Caracterización del paciente geriátrico grave ingresado en la unidad de cuidados intensivos

Artículo de investigación

 

Caracterización del paciente geriátrico grave ingresado en la unidad de cuidados intensivos

Characterization of the elderly geriatric patient admitted to the intensive care unit

 

Ricardo González Mesana1
Wilfredo Hernández Pedroso1*
Efraín Chibás Ponce1
Daily Chacón Machado1
Rafael Venegas Rodríguez1
Raúl Santana Sánchez1

 

1Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". Habana del Este, La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: ernestohs@infomed sld.cu

 

 


RESUMEN

Introducción: El incremento de la población geriátrica es un fenómeno demográfico de trascendencia mundial, reconocido en los servicios de urgencia.
Objetivo: Caracterizar a los pacientes geriátricos graves ingresados en la unidad de cuidados intensivos.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo observacional y transversal, en pacientes geriátricos, ingresados en la unidad de cuidados intensivos del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto". La muestra fue intencionada, constituida por 220 pacientes con edad igual o mayor de 65 años. Variables utilizadas: edad, sexo, antecedentes patológicos personales, diagnóstico al ingreso, índice Apache II, índice de SOFA, complicaciones, estado al egreso y modalidad terapéutica.
Resultados: La edad más frecuente fue de 71 a 80 años; predominó el sexo masculino. El 89 % de los pacientes, tuvo 2 o más enfermedades asociadas; el mayor porcentaje correspondió a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Se distinguieron el síndrome coronario agudo (37,5 %) en el diagnóstico al ingreso; en las complicaciones, el síndrome de disfunción múltiple de órganos (15,9 %). La mortalidad fue del 39,5%. La modalidad terapéutica más utilizada fue la ventilación mecánica.
Conclusiones: Fueron características el sexo masculino, la edad entre 71 y 80 años, los antecedentes patológicos y como diagnósticos al ingreso, el síndrome coronario agudo. Los índices pronósticos mostraron una evolución satisfactoria pero hubo complicaciones graves como el síndrome de disfunción múltiple de órganos. La aplicación de la ventilación mecánica fue frecuente. Se destaca la necesidad de investigar los factores asociados a la evolución y su posible modificación.

Palabras clave: anciano; salud del anciano institucionalizado; cuidados críticos.


ABSTRACT

Introduction: The increase in the geriatric population is a demographic phenomenon of global importance, recognized in emergency services.
Objective: To characterize the elderly geriatric patients admitted to intensive care.
Methods: An observational and cross-sectional descriptive study was conducted in geriatric patients, admitted to the intensive care unit of the Central Military Hospital "Dr. Luis Díaz Soto." The sample was intentional, consisting of 220 patients aged 65 years or older. Variables used: age, sex, personal pathological history, diagnosis at admission, Apache II index, SOFA index, complications, discharge status and therapeutic modality.
Results: The most frequent age was 71 to 80 years; the male sex predominated. 89% of patients had 2 or more associated diseases; the highest percentage corresponded to chronic obstructive pulmonary disease. Acute coronary syndrome (37.5%) was distinguished in the diagnosis at admission; in complications, multiple organ dysfunction syndrome (15.9%). Mortality was 39.5%. The most used therapeutic modality was mechanical ventilation.
Conclusions: The male sex, the age between 71 and 80 years, the pathological background and as diagnosis at admission, the acute coronary syndrome were characteristic. The prognostic indexes showed a satisfactory evolution but there were serious complications such as multiple organ dysfunction syndrome. The application of mechanical ventilation was frequent. The need to investigate the factors associated with evolution and its possible modification is highlighted.

Keywords: aged; health of institutionalized elderly; critical care.


 

 

Recibido: 16/10/2018
Aprobado: 09/07/2019

 

 

INTRODUCCIÓN

El envejecimiento poblacional es un fenómeno demográfico actual de trascendencia mundial.(1) El incremento de la población geriátrica se aprecia en la demanda asistencial de los servicios de urgencia que incluye a las unidades de cuidados intensivos. Pérez-Castejón(2) en su tesis doctoral, informa el aumento cada vez mayor del porcentaje de pacientes mayores de 80 años de edad, ingresados en estas unidades. Se ha reportado como factores causales el aumento de la expectativa de vida y la disminución de la natalidad.(3,4) Cuba es un ejemplo de país en desarrollo, con un envejecimiento importante de su población. El por ciento de habitantes con 60 y más años se ha incrementado desde un 9,0 % en 1970 a 20,1 % en el 2017.(5)

El ingreso en cuidados intensivos constituye, para los pacientes ancianos, una estancia nueva, fuera del ambiente rutinario y agradable al cual estaba acostumbrado. La atención especializada y la solución de las necesidades físicas y psicológicas del paciente geriátrico grave, es un reto para estos servicios.(6)

La presencia del anciano en las unidades de cuidados intensivos, ha motivado que se identifiquen los motivos de asistencia a los servicios de salud Es necesario lograr estos conocimientos para elaborar los protocolos necesarios y mejorar la atención médica. Por esta razón, este trabajo se propuso caracterizar a los pacientes geriátricos que ingresan en la unidad de cuidados intensivos.

 

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo observacional y transversal, cuyo universo estuvo constituido por los pacientes geriátricos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), del Hospital Militar Central "Dr. Luis Díaz Soto", durante el periodo comprendido desde enero hasta diciembre del 2014. Se incluyeron los pacientes geriátricos con edad igual o mayor de 65 años y que hubiesen tenido un tiempo de evolución en la UCI de 24 horas o más.

Se excluyeron aquellos pacientes remitidos de otras unidades de cuidados intensivos con más de 24 horas de evolución y los que tuviesen un reingreso después de egresado de la UCI.

Las variables utilizadas en el estudio fueron: edad, sexo, antecedentes patológicos personales (APP), perfil diagnóstico, diagnóstico al ingreso, índice Apache II, índice de SOFA, morbilidad, estado al egreso y métodos terapéuticos.

Se determinaron los índices Apache II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) y de SOFA (Sequency Organ Failure Assessment) al ingreso, según la literatura estudiada.(7) Se evaluó diariamente el índice de SOFA para diagnosticar la presencia del síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).

Se utilizó como fuente de información la historia clínica y se creó una base de datos con la información correspondiente. El procesamiento estadístico se realizó con el programa SPSS versión 18.0.

Se emplearon como medidas de resumen para variables cualitativas la frecuencia absoluta y el porcentaje; los resultados fueron expresados en tablas. Para evaluar la asociación entre variables cualitativas se aplicó el X2 (chi cuadrado), con corrección de Yates o corrección por continuidad en caso de tablas de 2x2.

En relación con los aspectos bioéticos; los datos obtenidos serían tratados con la debida confidencialidad y hacer público solamente el análisis grupal de los resultados.

 

 

RESULTADOS

Se estudiaron 220 pacientes (tabla 1). Se observó mayor por ciento con edad entre 71 y 80 años (50,4 %), seguido de 65 a 70 años (32,3 %). Se identificó el predominio del sexo masculino en general (53,7 %) lo cual fue elevado en pacientes de 80 años y menos. En aquellos con 81 y más años, un mayor por ciento correspondió al sexo femenino. Estos valores mostraron alta significación estadística (chi cuadrado p= 0,001).

 

 

Los APP se exponen en la tabla 2. Se pudo apreciar que 89 % de los pacientes, referían 2 o 3 antecedentes. Los más frecuentes fueron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) con un 23,6 %, seguido de la hipertensión arterial (21,8 %), la cardiopatía isquémica (18,6 %) y la diabetes mellitus (14 %). Otros antecedentes estuvieron presentes con menor frecuencia, como las afecciones renales, digestivas y cardiacas no isquémicas.

 

 

En la tabla 3 se puede observar el perfil de las afecciones que motivaron el ingreso (clínico o quirúrgico) y el diagnóstico al ingreso. Los pacientes con una afección de perfil clínico tuvieron la mayor representatividad, con un 66,8 %. Los diagnósticos al ingreso más frecuentes fueron el síndrome coronario agudo (37,7 %), el posoperatorio complicado (31,3 %), la EPOC con sepsis respiratoria baja (15 %) y la enfermedad cerebro vascular (6,8 %).

 

 

En la tabla 4 se aprecian los pacientes según el índice Apache II, el índice de SOFA, el estado al egreso y las complicaciones.

 

 

Se observó que el mayor por ciento (70,4 %) correspondió a los pacientes con un Índice de Apache II menor de 20; el valor medio fue de 16 ± 8,7 (valor máximo 37/min 5). El 67,7 % tuvo un índice de SOFA menor o igual que 5. El estado al egreso fue estudiado y mostró que el 39,5 % del total fallecieron en la UCI. Las complicaciones con mayor por ciento fueron el SDMO (15,9 %), la neumonía asociada a la ventilación mecánica (15,4 %), la insuficiencia renal aguda (15 %) y el shock séptico (10,4 %).

La aplicación de diferentes modalidades terapéuticas como son: la ventilación mecánica (VM), la traqueostomía, las drogas vasoactivas y la trombolisis se exponen en la tabla 5. La ventilación mecánica se realizó en 149 pacientes (67,7 %); las drogas vasoactivas fueron aplicadas en 76 pacientes (34,5 %). La traqueostomía fue indicada en 35 pacientes (15,9 %) y la trombolisis en 29 (13,1 %).

 

 

 

DISCUSIÓN

Las características de la edad en esta investigación, coinciden con otros trabajos que reportan predominio de los pacientes con edades menores a los 80 años.(8,9) Boltz(10) considera que la proporción de pacientes mayor de 65 años en la UCI es muy variable, depende del tipo de hospital (básico, terciario) y del tipo de UCI (médica, quirúrgica o mixta). El predominio del sexo masculino coincidió con Lai y otros.(11)

El antecedente patológico más frecuente fue la EPOC, seguido de la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus, lo cual coincide con otros autores.(12,13) En adición a las enfermedades clínicas, las afecciones subclínicas son comunes en el paciente geriátrico. Entre los 6000 hombres y mujeres de 65 años y más, quienes participaron en el estudio de salud cardiovascular, el 31 % tuvo evidencia clínica de enfermedad cardiovascular, mientras el 37 % tenía enfermedad subclínica.(14)

Se apreció en esta serie, la presencia de 2 o más enfermedades asociadas, lo cual coincide con Bagshaw y otros.(15) El fenotipo resultante del proceso de envejecimiento se caracteriza por mayor susceptibilidad a las enfermedades, riesgo alto de múltiples enfermedades coexistentes, respuesta alterada al estrés (incluida capacidad limitada para curarse o recuperarse de un trastorno agudo).(16)

En la población geriátrica en general y a diferencia del adulto joven, se describe menor frecuencia de asma bronquial grave, cetoacidosis, intoxicaciones medicamentosas e infección por HIV, pero mayor frecuencia de descompensación de enfermedades crónicas. La mayor frecuencia del síndrome coronario agudo en los diagnósticos al ingreso, coincidió con los resultados del estudio cardiovascular.(14)

El posoperatorio complicado, fue otro de los diagnósticos al ingreso con una frecuencia elevada, lo cual coincide con un estudio multicéntrico de 120 123 ingresos en 57 UCI, realizado por Bagshaw y otros.(15) El posoperatorio es la etapa de mayores complicaciones del paciente quirúrgico y en el paciente anciano, conlleva un estricto seguimiento de los bioparámetros.(17)

La aplicación del índice Apache II mostró el predominio de valores asociados a un mejor pronóstico.(18) Hay investigadores que han criticado su aplicación en la población geriátrica debido a que no incorpora factores importantes, como son la presencia de comorbilidades, el diagnóstico al ingreso, estado cognitivo premórbido y el estado funcional, por lo cual consideran que pierde poder de discriminación respectos a los pacientes jóvenes.(19) A pesar de estas observaciones, hay estudios que muestran utilidad en la aplicación de este índice y su valor pronóstico.(18,20)

Los estudios basados en la puntuación del SOFA, han aumentado en los años recientes. Independientemente de la gran variabilidad de estos diseños, las puntuaciones del SOFA parecen asociarse con la gravedad de la enfermedad, para las primeras 24 horas de admisión.(21)

El estado al egreso fue estudiado en la serie y se pudo comprobar que el 39,5 % del total fallecieron en la UCI. Sodhi y otros(8) reportaron una mortalidad en la UCI del 20,1 % .

Kanwalpreet y otros(22) informan que la mortalidad en la UCI alcanzó el 64 % y dependió de las causas o diagnósticos al ingreso. Roch y otros(19) en 299 pacientes de 80 años y más, con afecciones clínicas, reportaron un 55 % de mortalidad. Algunos estudios han evidenciado que en los ancianos no es la edad la que determina la mortalidad, sino otros relacionados con el diagnóstico, las enfermedades asociadas, así como el estado cognitivo y funcional.(19) La prevalencia de enfermedades crónicas y el deterioro funcional agudo se asocia a mayor mortalidad, discapacidad, necesidad de institucionalización y elevados costos en salud.(8,9,23) El predominio de valores compatibles relacionado con un buen pronóstico contrastó con la mortalidad y la presencia de complicaciones lo cual debe ser motivo de estudios ulteriores.

El SDMO, la neumonía asociada a la ventilación, la insuficiencia renal aguda y el choque séptico fueron descritas como las complicaciones más frecuentes. La sepsis como diagnóstico y complicación, tiene un valor importante por su influencia en la evolución del paciente geriátrico, y un factor causal del SDMO.(21)

Las modalidades terapéuticas utilizadas estuvieron relacionadas con el diagnóstico al ingreso y las complicaciones presentadas durante su evolución. Estas fueron la ventilación mecánica, la traqueostomía, las drogas vasoactivas y la trombolisis. La enfermedad coronaria fue el diagnóstico de admisión en la UCI más frecuente y el tratamiento menos empleado fue la trombolisis. Esto se explica por qué la trombolisis no se utiliza en todas las formas clínicas de la enfermedad. Está indicada en el síndrome coronario con elevación del ST, que no presente contraindicaciones y se diagnostique en un tiempo menor de 6 horas.

La ventilación mecánica (VM) fue el método terapéutico más utilizado, debido a la frecuencia elevada de pacientes con insuficiencia respiratoria y la necesidad del soporte ventilatorio. Es uno de los más importantes en la UCI, pero tiene efectos deletéreos que requieren vigilancia y control.(24,25,26) La frecuencia de pacientes con traqueostomía fue mayor que lo informado en otros estudios.(27,28) Los estudios de referencia mostraron diferencias como fueron la edad superior y menor presencia de la EPOC. La aplicación de la VM invasiva en pacientes con EPOC es frecuente en la UTI y prolongada.(29) La traqueostomía permite que la vía aérea se mantenga permeable, disminuye el espacio muerto anatómico, favorece la ventilación alveolar, protege al paciente frente a una aspiración broncopulmonar, y facilita la eliminación de las secreciones respiratorias. Estas ventajas facilita la separación de la ventilación mecánica y justifica la aplicación de dicho proceder.(30) La traqueostomía en la unidad se realiza por protocolo institucional en los pacientes con 7 o más días con VM. El tiempo en que debe realizarse es discutible y no hay un criterio definitivo de cuál es el tiempo óptimo.(31)

Las drogas vasoactivas formaron parte de las modalidades terapéuticas utilizadas en estos pacientes. Poseen efectos vasculares periféricos, pulmonares y cardíacos, directos o indirectos, con respuesta dosis dependiente y efecto rápido. Son de uso endovenoso continuo, lo cual permite un control preciso y graduado de los efectos deseados.(32) Se identificaron condiciones predisponentes del fallo cardiocirculatorio como el síndrome coronario agudo y la sepsis. (33,34) Se indicaron para mejorar la hipoperfusión tisular y con ello el suministro de oxígeno celular. Esto se logra con una precarga, poscarga, contracción cardíaca y hemoglobina adecuadas, además de reducir la demanda.(35)

En los pacientes con infarto agudo del miocardio y elevación del ST, con choque cardiogénico o insuficiencia cardíaca aguda grave, es prioritaria la intervención coronaria percutánea. Las drogas vasoactivas en estos pacientes, son un soporte farmacológico transitorio, hasta que se logre la reperfusión coronaria.(36)

La aplicación de la trombolisis en el infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST, tiene como objetivo terapéutico, la recuperación urgente del flujo coronario, para reducir el área infartada, mejoría en la función ventricular y disminuir la mortalidad.(37) Es una alternativa a la ausencia de disponibilidad de la intervención coronaria percutánea (ICP). Su beneficio es mayor, cuanto menor sea el tiempo desde el inicio de los síntomas y su realización. La ICP incluye la coronariografìa, angioplastia y colocación de endoprótesis en las arterias coronarias afectadas y es la prioridad, pero requiere de condiciones no disponibles en todos los centros.(36) Los estudios realizados han señalado ventajas y limitaciones en ambos métodos.(38)

Se concluye que caracterizó a los pacientes estudiados, el sexo masculino y la edad entre 71 y 80 años, el perfil clínico al ingreso con predominio del síndrome coronario agudo, así como la presencia de antecedentes patológicos en los que se destaca la EPOC. A pesar de señalar los índices pronósticos una evolución satisfactoria, se presentaron complicaciones graves como el SDMO. La aplicación de métodos terapéuticos complejos, que pueden producir complicaciones, como la ventilación mecánica, fueron utilizados con frecuencia. Se destaca la necesidad de investigar los factores asociados a la evolución y su posible modificación.

 

 

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Conflictos de interés

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