Artí­culo de Práctica Clí­nica

Adherencia terapéutica de pacientes con hipertensión arterial y oclusión venosa retiniana

Therapeutic adherence of patients with arterial hypertension and retinal vein occlusion

Caridad Chiang Rodrí­guez¹* https://orcid.org/0000-0001-9994-4201
Armando íngel Chirino Chiang¹ https://orcid.org/0000-0002-1188-1654
Iraisi F. Hormigó Puertas¹ https://orcid.org/0000-0002-7728-2208
Julia Maricela Torres Esperón² https://orcid.org/0000-0002-0702-7025
Ariadna Corral Martí­n³ http://orcid.org/0000-0001-9439-8707

¹Instituto Cubano de Oftalmologí­a "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
²Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP). La Habana, Cuba.
³Universidad de Ciencias Médicas de las FAR. La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: chiang@infomed.sld.cu

RESUMEN

Introducción: La evaluación de la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos es fundamental para identificar, valorar y corregir la gravedad y progresión de complicación oftalmológica como la oclusión venosa retiniana.
Objetivo: Determinar el nivel de la adherencia terapéutica de pacientes con hipertensión arterial y oclusión venosa retiniana.
Métodos: Estudio descriptivo, transversal, en pacientes diagnosticados con oclusión venosa retiniana e hipertensión arterial, en el perí­odo de enero a diciembre de 2022, en el Servicio de Retina-Ví­treo del Instituto Cubano de Oftalmologí­a "Ramón Pando Ferrer". Se aplicó el cuestionario de Adherencia de Martí­n-Bayarre-Grau. La muestra estuvo conformada por 66 pacientes que cumplieron los criterios de selección. La variable estudiada fue adherencia terapéutica, y se resumió mediante frecuencia absoluta y relativa, valores medios e intervalos de confianza del 95 %.
Resultados: Predominó la adherencia terapéutica parcial en el 54,6 % de los pacientes. El componente implicación personal del paciente obtuvo los resultados favorables. La práctica de ejercicios fí­sicos y utilización de recordatorios resultaron ser las indicaciones menos ejecutadas por los pacientes y la relación establecida entre profesionales y pacientes en el proceso de la adherencia al tratamiento (componente relacional) reflejó una desfavorable interacción médico paciente.
Conclusiones: La adherencia terapéutica en pacientes hipertensos con oclusión venosa retiniana es parcial; se destacan factores como la relación médico paciente deficiente y la insuficiente práctica de ejercicios fí­sicos como indicación terapéutica.

Palabras clave: adherencia al tratamiento; enfermedad crónica; hipertensión; oclusión venosa retiniana.

ABSTRACT

Introduction: The evaluation of therapeutic adherence in hypertensive patients is essential to identify, assess and correct the severity and progression of retinal vein occlusion as an ophthalmological complication.
Objective: Determine the level of therapeutic adherence of patients with arterial hypertension and retinal vein occlusion.
Methods: Descriptive, cross-sectional study of patients diagnosed with retinal vein occlusion and arterial hypertension, in the period from January to December 2022, in the Retina-Vitreous Service of the "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology. The Martí­n-Bayarre-Grau adherence questionnaire was applied. The sample was made up of 66 patients who met the selection criteria. The variable studied was therapeutic adherence, and was summarized by absolute and relative frequency, mean values ​​and 95% confidence intervals.
Results: Partial therapeutic adherence predominated in 54.6% of patients. The patient's personal involvement component obtained favorable results. The practice of physical exercises and use of reminders turned out to be the indications least executed by patients and the relationship established between professionals and patients in the process of adherence to treatment (relational component) reflected an unfavorable doctor-patient interaction.
Conclusions: Therapeutic adherence in hypertensive patients with retinal vein occlusion is partial, associated to poor doctor-patient relationship and the insufficient practice of physical exercises.

Keywords: adherence to treatment; blood hypertension; chronic diseases; retinal vein occlusion.

Recibido: 18/09/2024
Aprobado: 13/11/2024

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades oftalmológicas y las complicaciones visuales asociadas con enfermedades no trasmisibles se incrementan cada dí­a y con frecuencia quedan sin tratar o se atienden de forma inadecuada. Dentro del grupo de enfermedades oftalmológicas causantes de afectación de la agudeza visual y discapacidad funcional, se encuentra la oclusión venosa retiniana; segunda enfermedad vascular retiniana más frecuente después de la retinopatí­a diabética, y quinta causa principal de ceguera en el mundo. Esta enfermedad está asociada con un incremento progresivo de las tasas de incidencia y prevalencia.⁽¹⁾

La oclusión venosa retiniana pone de manifiesto un proceso sistémico, asociado al incremento de la morbilidad y mortalidad. Diversos factores de riesgo se involucran en relación con esta enfermedad vascular,⁽²⁾ en la que tienen mayor relevancia la edad y las enfermedades no transmisibles como factores sistémicos.⁽³⁾

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo prevenible, que afecta a más del 73 % de los pacientes con oclusión de vena central de la retina mayores de 50 años y alrededor del 25 % de los jóvenes.⁽⁴⁾ Constituye un factor predisponente de afecciones como: las arteriopatí­as periféricas y las obstrucciones vasculares a diferentes niveles.⁽⁵⁾

Informes recientes de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial⁽⁶⁾ destacan la importancia de enfermedades crónicas, entre ellas la hipertensión arterial, como obstáculo al logro de un buen estado de salud. A escala mundial se estima que 691 millones de personas padecen HTA; en el continente americano cerca de 140 millones de personas; mientras que en América Latina y el Caribe se calcula que oscila entre un 8 y un 30 %.⁽⁷⁾ En Cuba, la prevalencia de HTA en la población de más de 15 años es de 225,6 por cada 1000 habitantes, según el Anuario Estadí­stico del 2022.⁽⁸⁾

Como enfermedad no transmisible y relevante causa de muerte y discapacidad, requiere de tratamientos prolongados y de una adecuada adherencia terapéutica para lograr su control y disminuir un número importante de complicaciones, lo que exige un comportamiento responsable y persistente por parte del paciente y de los integrantes de los diferentes niveles de atención.⁽⁹⁾

La adherencia terapéutica es un proceso complejo y multidimensional en el que interactúan de forma recí­proca factores propios de la enfermedad, vinculados al fármaco, a la organización de los servicios y a los proveedores de salud, así­ como factores sociales, psicológicos y económicos.⁽⁹⁾

La OMS⁽¹⁰⁾ en el 2004 conceptualiza la adherencia terapéutica como:

"el grado en que el comportamiento de una persona en tomar medicamentos, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios en el estilo de vida se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria".

La falta de adherencia terapéutica antihipertensiva contribuye de forma directa a que los pacientes mantengan cifras elevadas de tensión arterial, la cual desencadena eventos que incrementan el riesgo para mayor morbimortalidad.⁽¹¹⁾

Por las implicaciones sociales y económicas que trae para el paciente, la familia y el sistema de salud; se califica la falta de adherencia al tratamiento de la enfermedad de base, como un "problema mundial de gran magnitud".⁽¹²⁾ En resumen, se identifican 5 problemas esenciales que propician la falta de adherencia al tratamiento: factores socioeconómicos relacionados con el acceso a la atención de salud y la adquisición de medicamentos; relacionados con el sistema sanitario y sus profesionales; factores relacionados con el tratamiento; factores relacionados con la enfermedad y factores relacionados con el paciente.

Saber el grado de adherencia terapéutica del paciente resulta de gran importancia para valorar el grado de efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico, por ello se debe contar con herramientas para conocerlo.⁽¹³⁾

Formentin Zayas M y otros⁽¹⁴⁾ sugieren métodos para valorar el incumplimiento terapéutico. Dentro de estas estrategias se encuentra el test de Morisky-Green-Levine, que valora las actitudes del paciente ante su tratamiento farmacológico. Otro instrumento empleado para la evaluación es el cuestionario Martí­n-Bayarre-Grau (MBG)⁽¹⁵⁾ desarrollado por investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública de Cuba y validado en la población cubana como instrumento para evaluar la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos.⁽¹⁶⁾

Con base en lo expuesto en la literatura nacional e internacional, sobre el incremento de las tasas de incidencia y prevalencia de la hipertensión arterial como enfermedad altamente invalidante; su asociación con la oclusión venosa retiniana como complicación oftalmológica frecuente en la población y causa del incremento de discapacidad visual, se considera un problema de salud.

De acuerdo con lo expuesto, el objetivo de la investigación es determinar el nivel de la adherencia terapéutica de pacientes con hipertensión arterial y oclusión venosa retiniana

MÉTODOS

Diseño

Estudio descriptivo y transversal en el Servicio de Retina-Ví­treo del Instituto Cubano de Oftalmologí­a "Ramón Pando Ferrer", durante el perí­odo de enero a diciembre del 2022.

Sujetos

Durante el año 2022, 282 pacientes se atendieron con el diagnóstico de oclusión venosa retiniana y de HTA. Del total, 66 constituyeron la muestra, al cumplir los criterios de selección.

Criterios de inclusión:

• Pacientes mayores de 18 años de edad con diagnóstico de oclusión venosa retiniana incluidos los casos nuevos y de seguimiento en el perí­odo de estudio.
• Tener antecedente patológico personal de HTA de un año o más previo al inicio del cuadro oftalmológico en estudio.

Criterios de exclusión:

• Pacientes con limitaciones mentales, auditivas o de expresión oral; e imposibilitados en la locomoción.

Variables

Adherencia terapéutica. Su calificación se establece a partir de la puntuación obtenida mediante el cuestionario MBG⁽¹⁷⁾ para evaluar la adherencia terapéutica en la HTA; en la cual se consideró como adherencia total cuando se obtiene de 38 a 48 puntos, adherencia parcial de 18 a 37 puntos y no adherencia cuando el puntaje alcanzado fue entre 0 y 17, de modo que se pudo cuantificar y determinar 3 niveles de adherencia al tratamiento: total, parcial y no adherido.

Procedimientos

A los pacientes seleccionados se les aplicó el cuestionario de MBG,⁽¹⁷⁾ para evaluar la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos con oclusión de la vena central de la retina, por parte de la enfermera y residente de oftalmologí­a, quienes se entrenaron con anterioridad en sesión de trabajo en una práctica real, con los investigadores. Esto incluyó la explicación de los objetivos de la investigación, los requisitos para la aplicación correcta del cuestionario y un entrenamiento práctico sobre este. Se aplicó en el servicio, se controló la calidad a través de la revisión periódica del llenado por parte de un investigador del equipo, responsable del trabajo.

El cuestionario consta de í­tems en forma de 12 afirmaciones que recorren las categorí­as que se consideran deben conformar la definición operacional de adherencia terapéutica. Se le da al paciente la opción de respuesta en una escalaLikert compuesta por 5 posibilidades que van desde siempre hasta nunca, y marcar con una X la periodicidad en que considera se ejecuta lo planteado. El cuestionario recoge, además, datos generales del paciente: nombre, edad, sexo, ocupación, años de diagnosticada la enfermedad e información acerca del tratamiento médico que tiene indicado: medicamentoso o higiénico-dietético.

Para calcular la puntuación obtenida por cada paciente se asignó el valor cero a la columna nunca, 1 a casi nunca, 2 para a veces, 3 a casi siempre y 4 a siempre. En tal sentido 48 es la totalidad de puntos posibles a alcanzar. Se consideran 3 componentes que se evalúan a partir de los í­tems que integran el cuestionario MBG. Estos son: comportamental (cumplimiento del tratamiento por los í­tems 1, 2, 3, 4); implicación personal (por í­tems 5, 6, 8, 9, 10) y relacional (relación transaccional entre profesional y paciente, por los í­tems 7, 11, 12).

Procesamiento estadí­stico

Se utilizó toda la información recopilada en la creación de una base de datos automatizada en Excel. La base se cargó a medida que se completaba la recogida de los datos. Los datos primarios se procesaron con el programa SPSS versión 27. El análisis descriptivo de las variables cualitativas se realizó mediante frecuencias absolutas y relativas; mientras que para la descripción del comportamiento de las variables cuantitativas se utilizaron: la media como medida de tendencia central; así­ como la desviación estándar (DE). Se calculó el intervalo de confianza del 95 % de confiabilidad para los valores medios de los puntajes de cada í­tem.

Aspectos bioéticos

Se aprobó en el consejo cientí­fico del Instituto Cubano de Oftalmologí­a "Ramón Pando Ferrer". Se respetó la confidencialidad de los datos de los pacientes y la fidelidad de los resultados encontrados, los cuales se utilizaron con fines cientí­ficos y solo serí­an divulgados en eventos o publicaciones médicas.

Se tuvieron en cuenta los principios éticos de respeto a las personas, beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomí­a descrita en la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, 2005 y con la legislación vigente en Cuba; de acuerdo con lo establecido en el Sistema Nacional de Salud y previsto en la Ley No.41 de Salud Pública, en correspondencia con la Declaración de Helsinki.⁽¹⁸⁾

RESULTADOS

En la tabla 1, se destaca que del total de pacientes encuestados, el 54,6 % mostró adherencia parcial al tratamiento antihipertensivo y el 34,8 %, adherencia total. Solo un 10, 6 % de los pacientes resultaron no adheridos al tratamiento antihipertensivo.

Se evaluaron los 3 componentes que se miden a partir de los í­tems que integran el cuestionario MBG: comportamental o cumplimiento del tratamiento; de implicación personal y el relacional, que se presentan en la tabla 2.

Los resultados del análisis de las 4 preguntas iniciales, que evalúan el cumplimiento del tratamiento de los pacientes hipertensos, mostraron valores de los í­tems 1 y 2, medio superiores; en cuanto a la toma de los medicamentos en el horario establecido (3,28); y a la toma de las dosis indicadas (3,56). En relación con los í­tems 3 y 4, los valores fueron intermedios; tanto con el cumplimiento de la dieta (2,15) como con el seguimiento a la consulta clí­nica (2,27).

Con respecto al componente de implicación personal; los resultados bajos se obtuvieron en los í­tems 5 y 10; que son: realizan los ejercicios fí­sicos indicados (0,95) y utiliza recordatorios para cumplir el tratamiento (1,55). Se obtuvo valor intermedio con el í­tem 6, que reajusta el horario de tratamiento (2,84). Los valores medio superiores se correspondieron con los í­tems 8 y 9; que son: cumplen el tratamiento sin supervisión de familiares y amigos (3,11) y que llevaban el tratamiento sin esfuerzos (3,40).

Los í­tems del componente relacional no favorecieron plenamente la adherencia al tratamiento, con valores inferiores en el 7 y el 11; es decir, con: trabajo conjunto médico-paciente al decidir tratamiento (1,75) y trabajo conjunto médico-paciente al decidir el cumplimiento del tratamiento (1,71). El í­tem 12, en cuanto a la posibilidad de manifestar aceptación del tratamiento, en un rango intermedio de 2,13.

DISCUSIÓN

En cuanto a la adherencia terapéutica de pacientes con hipertensión arterial y oclusión venosa, se observó que la mayor afectación se encontró en el componente relacional, que evalúa la interrelación médico paciente, al tomar decisiones con respecto al tratamiento, ya fuese cuál cumplir, cómo hacerlo, si es posible o no discutir cambios, cumplir indicaciones con respecto a la ejecución de otras tareas, como hacer ejercicios o una adecuada dieta. Se considera que, pese al rigor en la aplicación del cuestionario, los pacientes no respondieron con total veracidad las diferentes preguntas, sobre todo, las relacionadas con el cumplimiento del tratamiento, es decir, tomar las dosis indicadas, en los horarios considerados.

Los resultados de esta investigación tienen similitud con estudios^(19,20,21) realizados en paí­ses desarrollados, en los cuales existen una media de 50 % de incumplimiento de los tratamientos indicados a pacientes con enfermedades crónicas. El porcentaje de los que cumplen con su régimen terapéutico es de un 43 % en China,⁽¹⁹⁾ el 51 % en EE. UU.⁽²⁰⁾ y un 50,7 % en España.⁽²¹⁾

De acuerdo con Garcés O y otros,⁽²²⁾ los resultados demuestran que el nivel de adherencia terapéutica en Ecuador está como promedio en un 50,86 %. Informan que entre las principales causas de la no adherencia de los pacientes con hipertensión arterial están: la falta de concomimiento de la enfermedad, no seguir las instrucciones del médico relacionadas con las dosis terapéuticas, horarios, realización de actividades fí­sicas, no mejorar los hábitos de alimentación y la ausencia de sí­ntomas de la enfermedad.

En México, Peña V y otros⁽²³⁾ reportan el 57 % de adherencia terapéutica en 288 pacientes hipertensos evaluados, con el cuestionario de Morisky, Green y Levine; así­ como un 64 % de buena relación médico paciente, a través del cuestionario Patient-Doctor Relationship Questionnaire . Aunque en esta investigación se utilizó el cuestionario MBG existe similitud en los resultados.

En este contexto, la aplicación de encuesta poblacional sobre la adherencia terapéutica a un total de 1 200 personas en las 4 ciudades de mayor población y crecimiento económico en Panamá, y otra encuesta a 176 pacientes con hipertensión arterial atendidos en centros de atención primaria de la seguridad social durante los meses de septiembre a octubre del 2016; obtuvieron los siguientes resultados: el 55 % de las 1200 personas del primer grupo contestó que alguna vez habí­a olvidado tomar el medicamento contra el 40 % de los evaluados.⁽²⁴⁾

Cuba no está exenta de este importante problema de salud. En el perí­odo comprendido de septiembre a diciembre de 2018, se realizó un estudio descriptivo correlacional⁽²⁵⁾ de serie de casos en la provincia de Cienfuegos. Incluyeron 11 574 pacientes con hipertensión arterial, se aplicó el cuestionario MBG a una muestra aleatoria de 116. Los resultados fueron: predominaron los sujetos con una adherencia parcial al tratamiento (76,7 %), seguido de los pacientes que se adhieren totalmente al tratamiento (18,1 %). El 77,6 % de los pacientes toman los medicamentos en los horarios establecidos, así­ como 79,3 % ingiere las dosis de medicamento indicadas. Se destaca, además, que el 31,9 % cumple las indicaciones relacionadas con la dieta y 52,6 % nunca realiza los ejercicios fí­sicos indicados.

Pomares A y otros⁽²⁶⁾ mencionan resultados de sus investigaciones, que al compararlos reflejan fallos en la adherencia terapéutica; pues del 66,7 % de adherencia terapéutica parcial en la investigación del 2016, pasó a reportarse un 76,7 % de pacientes en esta categorí­a de adherencia parcial en el 2020. Resultados similares los de Maldonado R y otros,⁽²⁷⁾ con un 59 % de adherencia parcial.

Otras investigaciones describen el nivel de adherencia terapéutica en pacientes con hipertensión arterial, como la de Hernández Q y otros⁽²⁸⁾ que, tras la evaluación en pacientes hipertensos del Policlí­nico Comunitario "Turcios Lima" del municipio Pinar del Rí­o, informaron que la adherencia al tratamiento antihipertensivo fue baja.

En opinión de los autores, la adherencia al tratamiento antihipertensivo se manifiesta en diferentes grados considerados como niveles: total, parcial y no adherencia con predominio del nivel de adherencia parcial. El proceso de adherencia al tratamiento en la presente investigación estuvo favorecido por el componente relacionado con el cumplimiento de las indicaciones médicas, en especial las referidas al consumo de medicamentos en dosis y horas adecuadas; lo que se considera esté asociado con la preocupación o responsabilidad de los pacientes de lograr un control favorable, sin complicaciones; aunque se tuvo la duda en la veracidad de todas las respuestas; pese a las explicaciones dadas al inicio de llenar el cuestionario.

La relación establecida entre profesionales y pacientes en el proceso de la adherencia al tratamiento, el componente relacional, reflejó una desfavorable interacción médico paciente, sin la comunicación adecuada, lo que se consideró relacionado con el corto tiempo que se le dedica a la consulta, al vocabulario técnico empleado, al poco interés de explicar o aclarar dudas, al nivel educacional del paciente, al interés o preocupación del familiar en participar en dicha entrevista. Este aspecto debe ser considerado en las acciones encaminadas a la disminución del problema y al progreso de la calidad en la atención al paciente hipertenso.

Se concluye que la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos con oclusión venosa retiniana es parcial. La relación médico paciente deficiente, la insuficiente práctica de ejercicios fí­sicos como indicación terapéutica y la no utilización de recordatorios para el cumplimiento del tratamiento, constituyen barreras para seguir un tratamiento adecuado en los pacientes hipertensos estudiados.

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Conflictos de interés

Los autores no refieren conflictos de interés.

Información financiera

No se recibió financiamiento para realizar el presente trabajo.

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Caridad Chiang Rodrí­guez.
Curación de datos: Armando A. Chirino Chiang, Caridad Chiang Rodrí­guez.
Análisis formal: Ariadna Corral Martí­n.
Investigación: Caridad Chiang Rodrí­guez, Iraisi F. Hormigó Puertas.
Metodologí­a: Caridad Chiang Rodrí­guez, Julia Maricela Torres Esperón, Ariadna Corral Martí­n.
Administración del proyecto: Armando A. Chirino Chiang, Iraisi F. Hormigí² Puertas.
Supervisión: Julia Maricela Torres Esperón, Iraisi F. Hormigí² Puertas.
Validación: Caridad Chiang Rodrí­guez, Iraisi F. Hormigó Puertas.
Redacción borrador original: Armando A. Chirino Chiang, Caridad Chiang Rodrí­guez.
Redacción, revisión y edición: Caridad Chiang Rodrí­guez, Iraisi F. Hormigó Puertas, Julia Maricela Torres Esperón, Ariadna Corral Martí­n.

Disponibilidad de datos

Los datos del estudio son confidenciales, por tanto, no pueden ser expuestos públicamente ni compartidos. Están almacenados en el repositorio del ICO "Ramón Pando Ferrer", para acceder a ellos se requiere autorización del hospital mencionado.