Artículo de la Práctica Clínica
Proteína C reactiva y detección temprana de complicaciones postoperatorias en cirugía colorrectal laparoscópica
C Reactive Protein and early detection of postoperative complications in laparoscopic colorectal surgery
Miguel Licea Videaux1* https://orcid.org/0000-0002-7964-2967
Luis Fernando Moraila García1 https://orcid.org/0009-0009-3241-3241
Orlando Zamora Santana1 https://orcid.org/0000-0001-6069-070X
Susel Quesada Peña1 https://orcid.org/0000-0002-8491-7945
Miguel Ángel Martínez Alfonso2 https://orcid.org/0000-0002-8263-399X
Iván Ulises Palacios Morejón1 https://orcid.org/0000-0001-9306-6209
Jose Luis González González1 https://orcid.org/0000-0001-9783-1238
Orlando de Jesús Vega Olivera1 https://orcid.org/0009-0007-4961-5603
1Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.
2Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. Servicio de Cirugía General. La Habana, Cuba.
*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: miguelicea@infomed.sld.cu
RESUMEN
Introducción: El diagnóstico temprano de complicaciones postoperatorias en cirugía colorrectal representa un reto para el cirujano. La proteína C reactiva es una proteína plasmática circulante, que forma parte de los reactantes de fase aguda, cuyos niveles en la sangre aumentan en la respuesta inflamatoria.
Objetivo: Evaluar la utilidad de la proteína C reactiva, como predictor de complicaciones postoperatorias en cirugía colorrectal laparoscópica.
Método: Estudio de serie de casos prospectiva, realizado durante el periodo comprendido entre enero de 2021 y diciembre de 2022. Se incluyeron 97 pacientes operados mediante cirugía laparoscópica por enfermedad colorrectal. Se registraron los valores séricos de la proteína C reactiva al tercer día del postoperatorio. Las variables estudiadas incluyeron sexo, edad, clasificación ASA, estado nutricional, comorbilidades, intervención quirúrgica, tiempo quirúrgico y complicaciones. Se utilizó la prueba U de Mann-Whitney para detectar diferencias significativas entre los valores del reactante al tercer día y la frecuencia de complicaciones. La prueba Kruskal-Wallis se empleó para detectar diferencias significativas entre los valores del reactante y las complicaciones observadas.
Resultados: La mediana de los pacientes complicados alcanzó un valor de 186,4 mg/L, superando los valores de los no complicados (104,3 mg/L). Las complicaciones más identificadas fueron la fuga de la anastomosis y la infección del sitio quirúrgico.
Conclusiones: La proteína C reactiva presenta un alto valor predictivo negativo para la aparición de complicaciones posoperatorias (cercano al 90 %). Resulta ser un elemento útil para predecir de forma oportuna las complicaciones tras la cirugía colorrectal laparoscópica.
Palabras clave: colon; complicaciones postoperatorias; fuga anastomótica; laparoscopía; proteína C reactiva.
ABSTRACT
Introduction: Early diagnosis of postoperative complications in colorectal surgery poses a challenge for the surgeon. C-reactive protein is a circulating plasma protein that is part of the acute phase reactants, whose levels in the blood increase during the inflammatory response.
Objective: To evaluate the usefulness of C-reactive protein as a predictor of postoperative complications in laparoscopic colorectal surgery.
Method: Prospective case series study conducted during the period between January 2021 and December 2022. A total of 97 patients who underwent laparoscopic surgery due to colorectal disease were included. Serum levels of C-reactive protein were recorded on the third day post-surgery. The studied variables included sex, age, ASA classification, nutritional status, comorbidities, surgical intervention, surgical time, and complications. The Mann-Whitney U test was used to detect significant differences between the reactant levels on the third day and the frequency of complications. The Kruskal-Wallis test was employed to detect significant differences between the reactant levels and the observed complications.
Results: In complicated patients, the median reached a value of 186.4 mg/L, exceeding the values of the non-complicated patients (104.3 mg/L). The most identified complications were anastomosis leakage and surgical site infection.
Conclusions: This protein has a high negative predictive value for complications (close to 90%). It proved to be a useful element for the timely prediction of complications following laparoscopic colorectal surgery.
Keywords: colon; postoperative complications; anastomotic leakage; laparoscopy; C-reactive protein.
Recibido: 03/02/2025
Aprobado: 17/07/2025
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones postoperatorias (POP) en cirugía general se traducen en un aumento de la morbimortalidad del paciente.(1) El diagnóstico precoz de las complicaciones constituye un problema, pues la demora en el inicio del tratamiento adecuado repercute en la evolución del paciente; tal como sucede en la cirugía colorrectal laparoscópica (CCRL). Existen evidencias(1,2) de que el aumento sérico de la proteína C reactiva (PCr) es eficaz para establecer un diagnóstico oportuno de complicaciones postoperatorias, antes de que los signos clínicos se hagan evidentes.
El punto de corte del valor de PCr reportado en distintos estudios(3,4,5) difiere, con diferentes valores en cuanto a la sensibilidad, especificidad, valor predictor negativo y positivo. Todos tienen en común que el tercer y cuarto día del postoperatorio, son los momentos ideales para determinarla y predecir temprano las complicaciones.
Las complicaciones más graves son la infección del sitio quirúrgico (ISQ) y la fuga de la anastomosis (FA); la escala más empleada para su clasificación es la propuesta por Dindo D y otros.(6) Esta no solo tiene en cuenta la complicación en sí, sino además, la conducta terapéutica para solucionar el problema.
La CCRL es un campo de gran interés en la cirugía digestiva. Se emplean diversas técnicas quirúrgicas para tratar enfermedades como el cáncer colorrectal, que ocupa un lugar importante, por su impacto negativo en la salud de los pacientes.(5,6,7,8)
El riesgo de complicaciones posoperatorias varía en dependencia del sitio quirúrgico. También está determinado por la carga bacteriana, el aporte vascular, tensión en la línea de sutura de la anastomosis y factores dependientes del paciente. Entre estos últimos se destacan los antecedentes de uso de medicamentos esteroideos, diabetes mellitus (DM), radioterapia, y diagnóstico preoperatorio de enfermedad oncológica, entre otros.(9)
En el Hospital Clínico-Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", la CCRL, ocupa un lugar destacado dentro de la actividad quirúrgica.
Este estudio se realiza con el objetivo de evaluar la utilidad de la PCr como predictor de complicaciones postoperatorias en CCRL.
MÉTODOS
Diseño
Estudio de serie de casos prospectiva, realizado en el Servicio de Cirugía General del Hospital Clínico Quirúrgico "Hermanos Ameijeiras", en el período comprendido entre enero de 2021 y diciembre de 2022.
Sujetos
Se seleccionaron 97 pacientes con indicación de intervenciones quirúrgicas mayores electivas de colon y recto, que cumplían con los siguientes criterios.
De inclusión:
De exclusión:
De salida:
Pacientes reintervenidos antes de las 72 horas.
La serie quedó conformada por 97 pacientes.
Variables
Sexo.
Edad: según años de vida cumplidos y, además, categorizada en grupos: 19 a 29 años; 30 a 39 años; 40 a 49 años; 50 a 59 años; 60 a 69 años; 70 a 79 años; 80 y más.
Variables clínicas preoperatorias:
Clasificación ASA: I, II, III, IV, V, VI.
Estado nutricional, según el índice de masa corporal: bajo peso, peso normal, sobrepeso, obeso.
Comorbilidades: enfermedades crónicas no transmisibles y oncológicas.
Variables relacionadas con el acto quirúrgico:
Intervención quirúrgica: según el segmento de colon extirpado; hemicolectomía derecha, hemicolectomía izquierda, colectomía transversa, resección segmentaria, y polipectomía.
Clasificación de la cirugía: según el grado de contaminación; limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia.
Tiempo quirúrgico: en minutos.
Variables relacionadas con el pronóstico:
Presencia de complicaciones postoperatorias: Sí o No.
Tipo de complicaciones: según la complicación presente: fuga de anastomosis, infección del sitio quirúrgico, otras.
Variables relacionadas con el marcador inflamatorio estudiado:
Proteína C reactiva: determinada al tercer día del postoperatorio
Análisis estadístico
Se creó una base de datos en formato Excel de Microsoft Office. El procesamiento se realizó con el programa estadístico IBM-SPSS v. 23.0.
Las variables cualitativas se resumieron en números absolutos y porcentajes. Las medidas en escala, se sintetizaron en mediana, rango intercuartílico, mínimo y máximo. Para detectar diferencias significativas entre los valores de PCR al 3er día y la frecuencia de complicaciones, se utilizó la prueba U de Mann-Whitney. Además, se utilizó la prueba Kruskal-Wallis para detectar diferencias significativas entre los valores de PCR al 3er y el tipo de complicaciones.
La capacidad pronóstica de la proteína C reactiva al tercer día del postoperatorio se evaluó mediante la curva ROC (Receiver Operating Characteristic). Se estimó el área bajo la curva, la sensibilidad, especificidad y valores predictivos para distintos puntos de corte de la probabilidad de complicación posterior a la cirugía colorrectal laparoscópica.
Se utilizó el nivel de significación α= 0,05 en todas las pruebas de hipótesis. Los resultados se presentan en tablas y una figura.
Consideraciones éticas
Los procedimientos se realizaron conforme a las pautas de los protocolos de actuación del servicio y de la institución. No se reveló la identidad de los pacientes y se garantizó la confidencialidad. La investigación se aprobó por el Consejo Científico del Hospital "Hermanos Ameijeiras". Se cumplieron las regulaciones sobre investigaciones biomédicas con seres humanos de la Declaración de Helsinki.(10)
RESULTADOS
La tabla 1 muestra la distribución de la serie de acuerdo con el sexo y grupos de edad. El sexo femenino representó más de la mitad del total de los pacientes (56,7 %). La edad media fue de 64 años, mínima de 21 y máxima de 96. El grupo de edad más frecuente fue entre los 70 y 79 años (28,9 %).
La tabla 2 evidencia que el 55,7 % clasificó como ASA II, seguido de ASA III para un 39,2 %. El 43,3 % se encontraba con el peso adecuado para la talla. La hipertensión arterial fue el antecedente patológico de enfermedad no transmisible constatado con mayor frecuencia (44,3 %). El 94,8 % presentó diagnóstico de enfermedad oncológica.
La hemicolectomía derecha se realizó en el 54,6 % de los casos; en el 76,3 % la cirugía se consideró limpia-contaminada. El tiempo quirúrgico fue de aproximadamente 2 horas como promedio (tabla 3).
Un tercio de los pacientes sufrió al menos una complicación relacionada con la cirugía (33,0 %); la fuga de anastomosis fue la más frecuente (43,8 %), seguida de la infección del sitio quirúrgico (28,1%) (tabla 4).
La mediana del valor de la PCr al tercer día del posoperatorio fue superior en los pacientes que sufrieron complicaciones, en comparación con quienes no se complicaron (186,4 mg/L vs. 104,3 mg/L). La diferencia resultó altamente significativa (p< 0,001). Respecto al tipo de complicación, no se encontraron diferencias significativas entre las medianas de los valores de PCr al tercer día de la intervención quirúrgica (p= 0,687).
El análisis de la capacidad pronóstica de los valores de la PCr al tercer día del posoperatorio mostró un área bajo la curva ROC de 0,821 (IC 95 % = 0,729 - 0,912). Se encontraron valores predictivos negativos altos para los puntos de corte 144,0 y 147,0. Los valores predictivos negativos resultaron cercanos a 90 % (Fig. 1).
Según la clasificación de Clavien-Dindo, en la serie analizada predominó la presencia de complicaciones menores (tipo I y II) que representaron un 53,1 % de los 32 pacientes que desarrollaron complicaciones. Entre las complicaciones mayores (III-V), el grupo clasificado como III b presentó el mayor por ciento (28,1). Durante el estudio se registraron 3 pacientes fallecidos.
DISCUSIÓN
Las características socio-demográficas y clínicas son afines a la descrita en otros estudios de pacientes con cáncer de colon y constituyeron más del 90,0 % de los pacientes estudiados. Estos resultados coinciden con lo informado por Buccafussa G y otros(11) quienes plantean que las afecciones de colon y recto, tienen una prevalencia similar en ambos sexos. Con respecto a la edad, se ha identificado como un factor predisponente para las afecciones de colon y recto, que pueden ser benignas o malignas, y se describe una propensión al aumento con la edad.
La serie investigada se caracterizó por predominio de la malnutrición por exceso, que coincide con reportes de otros investigadores,(12) que advierten de una asociación franca y proporcional entre la malnutrición por exceso y las enfermedades de colon y recto.
Estudios realizados en Cuba(13,14,15) revelan resultados similares en cuanto a las características demográficas y clínicas. Albiza L y otros(13) plantean que en 126 pacientes intervenidos con cirugía colorrectal, la edad media fue de 71 años, con discreta superioridad del sexo femenino (51,4 %), mientras que también predominaron comorbilidades como la hipertensión arterial (63,3 %), la DM (19,0 %), y otras neoplasias (17,5 %). El 36,5 % fue clasificado como ASA II y el 43,7 % como ASA III, aunque solo el 10,3 % eran obesos. Fernández LT y otros(14) dan a conocer que la edad media fue de 71 años, con un 56,2 % del sexo femenino, mientras que en el estudio de Montes de Oca JL y otros,(15) en Las Tunas, se planteó una edad media de 63,1 años y un 53,3 % del sexo femenino.
El 33 % de los pacientes presentó complicaciones POP. Las principales fueron la FA (43,8 %) y la ISQ (28,1 %). Al tratarse de heridas limpias-contaminadas y contaminadas, aumenta el riesgo de infección del sitio quirúrgico. Datos reportados por Centers for Disease Control and Prevention (CDC)(16) informan que en la cirugía colorrectal se afectan más del 30 % de los casos. En el presente trabajo la frecuencia de infección del sitio quirúrgico fue ligeramente menor.
La FA es la complicación más temida en la cirugía colorrectal, debido a la alta morbimortalidad, con una incidencia que varía entre el 4,5 % al 27,2 %.(17) Estos resultados tan dispares se debe a que algunos autores(17,18) consideran como fuga anastomótica aquellos casos con fuga “mayor”, o sea, que tiene repercusión grave en el enfermo y que precisa de reintervención.
En esta investigación, la elevación de la PCr al tercer día del postoperatorio se relacionó de manera significativa con la aparición de complicaciones y ofreció valores de corte con buena sensibilidad y especificidad.
Aunque algunos autores(19,20) señalan que elevaciones prolongadas de la PCr, a partir del primer y segundo día del postoperatorio, son sugestivas de fuga anastomótica, sin embargo, estos estudios no calculan curvas ROC ni establecen puntos de corte para los niveles de PCr. En la bibliografía revisada existen diferencias respecto al día postoperatorio en que la medición de la PCr es más eficaz. Para Mik M y otros,(21) el cuarto día es clave para la detección precoz de FA. En cambio, niveles bajos de PCr permiten descartar esta eventualidad y dar el alta hospitalaria temprana del paciente.(22, 23,24) Un estudio(25) realizado por The Italian Colorrectal Anastomotic Leakage Study Group (ICALSG) evaluó en conjunto, la utilidad de la PCr y procalcitonina para predecir FA. Demostró una incidencia de morbilidad, mortalidad y FA en 30 %, 1,3 % y 5 % respectivamente. El estudio evidenció que la PCr y PCT son predictores de FA y tienen un elevado valor predictivo negativo.
La PCr ha demostrado ser útil para el diagnóstico oportuno de FA en operaciones colorrectales por enfermedades benignas, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerativa. Autores como Carvello M y otros(26) midieron al primer y tercer día del POP e identificaron, que la elevación de sus niveles se relaciona con la falla de la anastomosis colorrectal.
Cazelles A y otros(27) en una investigación prospectiva, en pacientes intervenidos de cáncer de recto, evaluaron los valores de la PCr en los primeros días del POP. Los pacientes egresaron con valores menores de 10 mg/dL, al sexto día luego de la cirugía. Tras aplicar el nuevo protocolo, egresaron entre el tercer y cuarto día, si los valores de PCR estaban por debajo de 144 mg/dL.
Singh PP y otros(28) publicaron el primero de los metanálisis, acerca de los reactantes de fase aguda y su utilidad como predictores de complicaciones POP, ya sea infecciosa o por FA. Afirman que la PCr posee un elevado valor predictor negativo. Sin embargo, no es un buen predictor de dehiscencia, si sus valores son elevados.(29)
En 2020 se publicaron otros 2 metanálisis(30,31) sobre las ventajas de la PCr como predictor de FA. Sugieren que, en el caso del abordaje laparoscópico, se pueden obtener incluso puntos de corte de PCr más bajos para diagnosticar FA, al ser comparados con la cirugía abierta. Yeung DE y otros(32) publicaron el último metanálisis, hasta el momento, sobre el valor de la PCr como predictor temprano de FA. Tomaron en cuenta 23 estudios, para un total de 6647 pacientes, todos operados de cirugía colorrectal electiva y urgente. Otro dato importante es que tomaron en cuenta las vías de abordaje; abierta, laparoscópica y robótica. Afirman que los niveles elevados de PCr se correlacionan de manera significativa con FA.
Autores como Sheng S y otros(33) y Yang SX y otros(34) informan que la cirugía laparoscópica ofrece mejores resultados en comparación con la convencional; se destaca menor estadía hospitalaria, menores pérdidas hemáticas, y menor incidencia de infección del sitio quirúrgico. Plantean que la estadía postoperatoria fue menor en el caso de la cirugía de mínimo acceso y cirugía robótica. La complicación postoperatoria más frecuente fue la infección del sitio quirúrgico.
La PCr resulta ser un elemento útil como predictor de complicaciones postoperatorias en la cirugía colorrectal laparoscópica. Con un alto valor predictor negativo (cercano al 90 %) para puntos de corte de 144,0 mg/L y 147,0 mg/L. Las complicaciones más frecuentes resultan la fuga de la anastomosis y la infección del sitio quirúrgico. No es posible establecer puntos de corte individuales para cada una de ellas.
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Conflictos de interés
Se declara que no existen conflictos de interés.
Información financiera
Los autores declaran que no se recibió ningún financiamiento.
Contribuciones de los autores
Conceptualización: Miguel Licea Videaux, Orlando Zamora Santana, Miguel Ángel Martínez Alfonso.
Curación de datos: Susel Quesada Peña.
Análisis formal: Jose Luis González González.
Administración de proyecto: Orlando de Jesús Vega Olivera.
Investigación: Miguel Licea Videaux, Iván Ulises Palacios Morejón, Luis Fernando Moraila García.
Metodología: Susel Quesada Peña, Jose Luis González González.
Recursos: Orlando de Jesus Vega Olivera.
Software: Luis Fernando Moraila García, Susel Quesada Peña, Iván Ulises Palacios Morejón.
Supervisión: Orlando Zamora Santana, Miguel Ángel Martínez Alfonso.
Validación: Susel Quesada Peña, Jose Luis González González.
Visualización: Miguel Licea Videaux.
Redacción del borrador original: Luis Fernando Moraila García, Iván Ulises Palacios Morejón, Orlando de Jesús Vega Olivera.
Redacción (revisión y edición): Miguel Licea Videaux, Orlando Zamora Santana, Miguel Ángel Martínez Alfonso.
Disponibilidad de datos
Archivo complementario: Base de datos de investigación. Excel 2016. Disponible en: https://revmedmilitar.sld.cu/index.php/mil/libraryFiles/downloadPublic/78
