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Respecto a las intervenciones realizadas, en todos los ensayos clínicos, se llevó a cabo la terapia cognitivo conductual (terapia cognitivo conductual breve para la prevención del suicidio, terapia cognitiva basada en la atención plena para prevenir el comportamiento suicida, terapia cognitiva posterior al ingreso para la prevención del suicidio y terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención del comportamiento suicida) en el grupo experimental y, por otro lado, en el grupo control se llevó a cabo la atención estándar.

El número total de participantes en la revisión fue de 668 militares veteranos. El estudio con mayor número de muestra fue el de Kline A y otros,⁽¹⁰⁾ con 164 participantes y el de menor muestra el de Ghahramanlou-Holloway M y otros⁽¹³⁾ con solo 24 participantes.

El número de sesiones totales osciló entre 6 y 10, aunque no se especifican en los ensayos clínicos de Rudd MD y otros,⁽⁹⁾ Roberge EM y otros⁽¹²⁾ y Ghahramanlou-Holloway M y otros.⁽¹³⁾ Respecto a la duración de seguimiento del programa, osciló entre 3 y 24 meses (tabla 2).

A continuación se exponen los principales resultados, por orden cronológico:

En la investigación de Rudd MD y otros,⁽⁹⁾ realizada en 2015, se evaluó la efectividad de la terapia cognitivo-conductual breve (TCC) para la prevención de intentos de suicidio en el personal militar. En un ensayo controlado aleatorizado, los soldados del ejército de Colorado, que intentaron suicidarse o experimentaron ideas suicidas con intención, se asignaron al azar al tratamiento habitual (n= 76) o al tratamiento habitual más TCC breve (n= 76).

Desde el inicio hasta la evaluación de seguimiento de 24 meses, 8 participantes en TCC breve (13,8 %) y 18 participantes en tratamiento habitual (40,2 %) realizaron al menos un intento de suicidio (índice de riesgo= 0,38, IC del 95 %), lo que sugiere que los soldados en TCC breve tenían aproximadamente un 60 % menos de probabilidades de intentar suicidarse durante el seguimiento que los soldados en tratamiento habitual. La TCC breve fue eficaz para prevenir los intentos de suicidio de seguimiento entre los miembros del servicio militar en servicio activo con ideación suicida actual y un intento de suicidio reciente.⁽⁹⁾

En el estudio de Kline A y otros⁽¹⁰⁾ realizado en 2016 se lleva a cabo un ensayo clínico que prueba una nueva terapia para reducir el riesgo de suicidio en veteranos militares. La intervención es la terapia cognitiva basada en la atención plena para prevenir el comportamiento suicida (MBCT-S). Se trata de una intervención grupal de 10 semanas. MBCT-S incorpora la intervención de planificación de seguridad, que actualmente se implementa en toda la administración de salud de veteranos (VHA) para veteranos con alto riesgo de suicidio. Se llevó a cabo un ensayo aleatorio de 2 grupos con intención de tratar en el que 164 veteranos con alto riesgo de suicidio se asignan al azar a tratamiento habitual de VHA (TAU; n= 82) o TAU+MBCT-S (n= 82).

La medida de resultado primaria fue el comportamiento de autolesión con intención suicida, hospitalizaciones relacionadas con el suicidio y visitas a Emergencias. Los resultados secundarios incluyeron las muertes por suicidio, la gravedad de la ideación suicida, la desesperanza y la depresión. Los resultados mostraron que la terapia cognitiva estudiada mejoró significativamente la calidad y la eficiencia de la atención de VHA para militares veteranos en riesgo de suicidio y mejoró sustancialmente la calidad de vida de los veteranos y sus familias.⁽¹⁰⁾

En el estudio de La Croix JM y otros⁽¹¹⁾ realizado en 2018 se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio de terapia cognitiva posterior al ingreso (PACT) para evaluar un programa cognitivo-conductual específico entre el personal militar traumatizado (n= 36) hospitalizado después de un intento de suicidio reciente. Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir PACT y atención habitual mejorada (EUC) o EUC solo. PACT consistió en 6 sesiones de psicoterapia individual de 60 a 90 minutos, adaptadas del protocolo de terapia cognitiva para la prevención del suicidio.

El resultado primario fueron los días hasta que se repitió el intento de suicidio. Los resultados secundarios incluyeron depresión, desesperanza, ideación suicida y síntomas. Una mayor proporción de participantes de PACT + EUC versus EUC cumplieron con los criterios de cambio clínicamente significativo en las medidas de depresión (100 % frente a 78 %), desesperanza (83 % frente a 57 %) y gravedad de los síntomas (100 % frente a 38 %), pero no para la ideación suicida de forma significativa (60 % frente a 67 %).

En la investigación de Roberge EM y otros⁽¹²⁾ realizada en 2019 se compararon los cambios en los trastornos del sueño a lo largo del tiempo a través de la terapia cognitiva conductual breve para la prevención del suicidio y el tratamiento habitual y se examinaron los mecanismos que vinculan los trastornos del sueño con varios factores de riesgo de suicidio. Militares veteranos (n= 152) en servicio activo completaron un ensayo controlado aleatorio para probar la eficacia de la terapia cognitiva conductual breve (n= 76) o el tratamiento habitual (n= 76). Se siguieron 6 evaluaciones de síntomas de insomnio, desesperanza, afrontamiento y creencias suicidas durante 24 meses. Los pacientes de terapia cognitiva conductual breve informaron una disminución significativa en los síntomas de trastornos del sueño con el tiempo, y riesgo de suicidio mientras que los pacientes con tratamiento habitual no lo hicieron. La terapia cognitivo conductual breve reduce significativamente la alteración del sueño y el riesgo de suicidio.

En el ensayo clínico de Ghahramanlou-Holloway M y otros⁽¹³⁾ realizado en 2020 se examinó un breve protocolo cognitivo conductual para pacientes hospitalizados, la terapia cognitiva posterior al ingreso (PACT) para la prevención del suicidio. 24 miembros del servicio militar de los EE. UU. hospitalizados psiquiátricamente debido a una crisis suicida reciente fueron aleatorizados para recibir PACT más atención usual mejorada (EUC) o EUC solo.

Los resultados mostraron que, entre los participantes clínicamente más graves, una mayor proporción de participantes de PACT + EUC en comparación con los participantes de EUC cumplieron con los criterios para reducciones clínicamente significativas en depresión (40 % versus 25 %), desesperanza (67 % versus 50 %), ideación suicida (45 % versus 33 %) y sintomatología de estrés postraumático (40 % versus 25 %). PACT es una intervención cognitiva conductual para pacientes hospitalizados prometedora para la reducción del riesgo de suicidio.

En el estudio de Interian A y otros⁽¹⁴⁾ realizado en 2021 se evaluó si la terapia cognitiva basada en mindfulness para la prevención del comportamiento suicida (MBCT-S) aumentaba efectivamente el tratamiento mejorado para la prevención del suicidio (eTAU). 140 militares veteranos con alto riesgo de suicidio fueron asignados aleatoriamente a (1) eTAU aumentada con MBCT-S o (2) solo eTAU. MBCT-S comenzó durante el tratamiento del paciente hospitalizado (2 sesiones individuales que enfatizan la planificación de seguridad) y continuó después del alta (8 sesiones grupales que enfatizan las habilidades de atención plena y la planificación de seguridad elaborada).

Se realizaron 4 evaluaciones de seguimiento durante 12 meses, y los resultados primarios fueron el tiempo hasta el evento de suicidio y el número de suicidios. En relación con eTAU, MBCT-S no retrasó significativamente el tiempo hasta el suicidio, pero sí redujo el número total de suicidios (MBCT-S: 56 eventos; eTAU: 92 eventos; IC del 95 %, 0,36-0,99; p< 0,05). En un análisis post hoc, MBCT-S redujo significativamente la proporción de participantes que intentaron suicidarse (p< 0,05) y la proporción con una hospitalización psiquiátrica. Por tanto, agregar MBCT-S a los esfuerzos de prevención del suicidio en todo el sistema produjo resultados beneficiosos sobre el resultado primario (eventos de suicidio) y resultados prometedores sobre otros resultados como intentos de suicidio y hospitalizaciones psiquiátricas.

Los resultados han mostrado que la terapia cognitiva es eficaz para la prevención del suicidio en militares veteranos puede llegar a ser una herramienta muy útil para utilizar en la práctica clínica diaria por parte de los profesionales sanitarios implicados.

Estos resultados son coincidentes con otros estudios similares realizados como la revisión sistemática de Kelly MRy otros⁽¹⁵⁾ en 2019 y el metaanálisis de McLean CP y otros⁽¹⁶⁾ en 2022. Al igual que en el presente trabajo se puede observar, como en dichos estudios, la eficacia de la terapia cognitiva en militares veteranos para la prevención del suicidio.

Por otro lado, en el metaanálisis de Liu JJy otros⁽¹⁷⁾ realizado en el presente año 2023 también se analiza la eficacia de la terapia cognitiva en militares veteranos. La principal diferencia con la presente revisión es que en este caso la terapia cognitiva es efectuada a través de Internet, pero los resultados del metaanálisis que incluyeron a 20 estudios y 91 muestras de datos respaldan el uso de la terapia cognitiva para prevenir el suicidio en militares veteranos.

Las principales fortalezas de este estudio radican en que las aplicaciones prácticas de la terapia cognitiva, ha logrado altas tasas de éxito en la población aplicada y los estudios han tenido un número de muestra adecuado. Además, se han recogido datos de los últimos 10 años, por lo que la evidencia obtenida es actualizada.

Las limitaciones de este trabajo se deben a las estrategias de búsqueda que se han escogido para la realización de esta revisión, como por ejemplo el idioma (español e inglés), también se asume que se han perdido artículos relevantes relacionados con el objetivo del trabajo. Sin embargo, se han utilizado los tesauros adecuados mediante su búsqueda en las bases de datos. Cabe destacar que no se ha tenido acceso a algunos de los artículos que se habían seleccionado en un principio, por no encontrarse el texto completo disponible, por lo que, de esta forma, se reduce el número de artículos escogidos para la investigación. Por otro lado, en la mayoría de los ensayos clínicos no se especifica el número de sesiones de la terapia cognitiva, y no se especifica si son individuales o grupales, lo cual puede marcar diferencias no controladas en los estudios. Todo ello, junto con la falta de datos en algunos de los artículos de esta revisión, limita el alcance del análisis de los estudios.

Por tanto, es necesario continuar investigando para establecer un protocolo de terapia cognitiva unificado en cuanto a la frecuencia, duración de la sesión, duración del programa, y número de sesiones, realizando un seguimiento a largo plazo de las pacientes. Además, resulta muy importante que se hagan estudios e investigaciones en diversos países, no solo en EE. UU. También sería preciso llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados y controlados en los que se analice el posible efecto sinérgico con otras terapias o tratamientos. De esta manera, los profesionales de la salud podrán ofrecer la mejor atención basada en las últimas evidencias científicas a los veteranos militares.

En conclusión, la terapia cognitiva previene los intentos de suicidio entre los veteranos militares con ideas suicidas o un intento de suicidio reciente. También mejora la calidad de vida de los militares veteranos y sus familias, así como el patrón del sueño. Reduce la depresión, la desesperanza, el estrés postraumático, la gravedad de los síntomas, el número de suicidios y las hospitalizaciones psiquiátricas.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Los autores no tienen conflictos de interés que declarar ni fuentes de financiación.

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