Eficacia del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia

Artículo de investigación

 

Eficacia del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia

Efficacy of endoscopic ultrasound in the evaluation of post-radiotherapy rectal tumor

 

Misdrialis Martínez Romero1* https://orcid.org/0000-0002-0057-1028
Norberto Alfonso Contino2 https://orcid.org/0000-0002-9260-202X
Raúl Antonio Brizuela Quintanilla3 https://orcid.org/0000-0002-1613-7883
Javier Ernesto Barreras González2 https://orcid.org/0000-0002-6311-1950
Jorge Luis García-Menocal Hernández2 https://orcid.org/0000-0002-8004-6513
Pablo Miguel Raventós Vaquer4 https://orcid.org/0000-0002-8270-6407
Ignacio Hung Martínez5 https://orcid.org/0000-0001-9404-7093

 

1Hospital Militar Central Dr. "Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
2Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso. La Habana, Cuba.
3Hospital Militar Dr. "Luis Díaz Soto". La Habana, Cuba.
4Universidad de Ciencias Médicas de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. La Habana, Cuba.
5Centro de Investigaciones Médico Quirúrgicas. La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo electrónico: hfinlay20@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

Introducción: La reestadificación local del tumor de recto para evaluar el grado de invasión de la pared rectal, determina la extensión de la intervención quirúrgica. El ultrasonido endoscópico es una técnica exacta en la estadificación inicial, pero tiene limitaciones en la evaluación posterior a la radioterapia.
Objetivo: Determinar la eficacia diagnóstica del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia.
Métodos: Estudio observacional, descriptivo de serie de casos, de corte transversal, en 54 pacientes con tumor de recto irradiado, reevaluados mediante ultrasonido endoscópico en el Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso, entre septiembre del 2018 y diciembre del 2022. Para determinar la eficacia del ultrasonido endoscópico se calcularon: Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, razones de verosimilitud, índice de Youden y concordancia diagnóstica según el índice kappa. El estudio histológico de la pieza quirúrgica fue el estándar de referencia.
Resultados: La concordancia global del ultrasonido endoscópico fue 79,6 %, el índice kappa fue débil (k= 0,1951; p= 0,05). Mostró buena sensibilidad (97,62 %), sin embargo, la especificidad, el valor predictivo negativo y la razón de verosimilitud positiva, fueron bajos. El 48,1 % de los pacientes fue sobreestadificado. El índice de validez fue bueno (79,63 %) y el rendimiento de la prueba mostró un índice de Youden de 0,14.
Conclusiones: La eficacia del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia, tiene limitaciones por su baja especificidad; no logra discriminar entre la fibrosis y la lesión maligna residual.

Palabras clave: neoplasias; recto; sensibilidad y especificidad; valor predictivo de las pruebas.

ABSTRACT

Introduction: Local restaging of rectal tumor to assess the degree of rectal wall invasion determines the extent of surgical intervention. Endoscopic ultrasound is an accurate technique in initial staging, but has limitations in post-radiation therapy evaluation.
Objective: To determine the diagnostic efficacy of endoscopic ultrasound in the evaluation of post-radiotherapy rectal tumor.
Methods: Observational, descriptive, cross-sectional, case series study of 54 patients with irradiated rectal tumor re-evaluated by endoscopic ultrasound at the National Center for Minimal Access Surgery between September 2018 and December 2022. To determine the efficacy of endoscopic ultrasound, the following were calculated: sensitivity, specificity, positive and negative predictive value, likelihood ratios, Youden index and diagnostic agreement according to kappa index. The histological study of the surgical specimen was the reference standard.
Results: The overall concordance of the endoscopic ultrasound was 79.6%, the kappa index was weak (k= 0.1951; p= 0.05). It showed good sensitivity (97.62%), however, specificity, negative predictive value and positive likelihood ratio were low. Of the patients, 48.1% were overstaged. The validity index was good (79.63%) and the test performance showed a Youden index of 0.14.
Conclusions: The efficacy of endoscopic ultrasound in the evaluation of post-radiotherapy rectal tumor, has limitations due to its low specificity; it fails to discriminate between fibrosis and residual malignant lesion.

Keywords: neoplasms; predictive value of tests; rectum; sensitivity and specificity.

 

 

Recibido: 08/03/2023
Aprobado: 25/04/2023

 

 

INTRODUCCIÓN

La reestadificación local del cáncer de recto posterior a la radioterapia (RT), tiene como objetivo evaluar la respuesta a la irradiación del tumor, determinar la extensión de la resección quirúrgica o establecer estrategias de vigilancia en pacientes con respuesta tumoral completa.(1,2,3)

Las técnicas por imagen son fundamentales para evaluar el grado de invasión del cáncer a través de la pared rectal (etapa T). El ultrasonido endoscópico (USE) combina la imagen endoscópica con la ecográfica, evalúa las lesiones que pueden aparecer en las diferentes capas de la pared rectal y el estado ganglionar del mesorrecto.(4,5,6) En términos de estadificación por USE se utiliza el prefijo (uT) para clasificar la etapa T y se agrega el prefijo (y) en la evaluación posradioterapia.

Este medio diagnóstico ha demostrado ser muy beneficioso en la estadificación inicial del cáncer de recto; es el más exacto para diferenciar los tumores T1 de los T2. Sin embargo, en la reestadificación de la etapa T posradioterapia (yuT), las deformidades de la pared rectal por la fibrosis, son causa frecuente de sobreestadificación tumoral.(4,5)

Según reportes,(7,8) la exactitud diagnóstica del USE en la reestadificación del tumor de recto decrece a valores entre 45-60 %. Diferentes metanálisis,(9,10) al comparar la concordancia diagnóstica del USE y la resonancia magnética nuclear (RMN) de alta resolución, han concluido que esta última es el medio diagnóstico ideal, pero su elevado costo en el mercado, limitan su uso en muchos centros hospitalarios.

En Cuba se ha investigado sobre la concordancia del USE en el tumor de recto. En el estudio de Páez y otros,(11) al determinar la eficacia en la estadificación inicial y posradioterapia, encontraron concordancia global de 57,6 %; Martínez y otros(3) reportan valores superiores (77,4 %) al evaluar la utilidad de este medio diagnóstico en la reestadificación del tumor irradiado.

La presente investigación se realiza con el objetivo de determinar la eficacia diagnóstica del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia.

 

 

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de serie de casos, transversal, en el período comprendido entre septiembre del 2018 y diciembre del 2022. El universo estuvo constituido por todos los pacientes con diagnóstico de cáncer de recto, que habían recibido RT, que acudieron a la consulta para realizarse USE, para la reestadificación del tumor.

Criterios de inclusión: Pacientes que después de la reestadificación fueron intervenidos quirúrgicamente; tenían el informe del resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica (tumores localizados a partir de los 4 cm y hasta los 10 cm del margen anal) y recibieron tratamiento quirúrgico entre las 8 y las 12 semanas después de la radioterapia.

Se excluyeron a pacientes con historias clínicas incompletas. La serie quedó formada por 54 pacientes.

Las variables investigadas fueron:

  • Reestadificación por USE según el grado de invasión de la pared del recto (yuT).
  • Estadificación anatomopatológica según la extensión de la infiltración del tumor en la pared rectal (etapa ypT).
  • Se describen además, el sexo, el color de la piel y la edad.

En términos oncológicos el prefijo (p) se utiliza para referirse a la estadificación anatomopatológica del tumor. Para la realización del USE se empleó un videoecoendoscopio sectorial GF-UCT240AL-5 y el equipo de USE (EU-ME2-Premier Plus Olympus, Tokio, Japón) a una frecuencia de 7,5 MHZ. Todos los USE fueron realizados por el mismo operador.

Los pacientes fueron colocados en la posición de decúbito lateral izquierdo, con las piernas flexionadas y el tronco recto. La inserción del equipo fue realizada a través del canal anal y en visión endoscópica se exploró la región del recto hasta visualizar la lesión. Se pasó a visión ecográfica, para ello se insufló el balón y se sitúo en contacto con la lesión, luego se colocó el transductor del USE en el canal anal, con un leve llenado del balón con agua.

Se realizó un análisis de frecuencias para resumir los datos. Se confeccionaron tablas cruzadas de la etapa (yuT) por USE, con el resultado anatomopatológico de la pieza quirúrgica según etapa (ypT) (estándar de referencia). Se utilizó el estadígrafo ji cuadrado para comprobar si las variables estaban asociadas; se calculó el valor p con nivel de significación de 0,05. Se calculó la sensibilidad, especificidad, índice de validez, valores predictivos positivo y negativo, razones de verosimilitud, índice de Youden y concordancia diagnóstica según índice kappa interobservadores (k). Se utilizó un intervalo de confianza (IC) de 95 %.

Se definieron los verdaderos positivos (VP), verdaderos negativos (VN), falsos positivos (FP) y falsos negativos (FN), Para determinar la concordancia del resultado del USE con los resultados anatomopatológicos, según etapa (yuT), se utilizó el índice kappa y para establecer el grado de acuerdo interobservadores se utilizó la escala propuesta por Landis y Koch.(12) Para conocer el rendimiento de la prueba se calculó el índice de Youden (mayor rendimiento mientras más se acerque su valor a 1) y la razón de verosimilitud (LR).

El estudio se realizó conforme con los principios establecidos en la declaración de Helsinki.(13) Se respetó la integridad de los pacientes, se aseguró la confidencialidad de toda la información personal recogida.

 

 

RESULTADOS

Hubo un ligero predominio de pacientes del sexo masculino (55,6 %); el 90,7 % de los pacientes tenían color de piel blanca, la edad media fue de 62,13 ±12,94 años.

La etapa T del USE (yuT) con mayor concordancia, según la etapa diagnosticada por histología, fue la yuT3 (87,2 %), seguido de la etapa yuT2 (85,7 %). La etapa de menor concordancia fue la yuT1 (80,0 %) (tabla 1).

 

 

Al comparar los resultados de la estadificación del tumor entre la etapa yuT del USE y ypT de la pieza quirúrgica, se obtuvo que 26 pacientes (48,1 %) fueron sobreestadificados por USE y uno fue subestadificado (tabla 2).

La concordancia global del USE con el resultado anatomopatológico, en cuanto a la presencia o no de tumor fue de 79,6 %. El índice de kappa fue débil (k= 0,1951; p= 0,05) (tabla 3).

 

 

La capacidad del USE para detectar tumor fue buena (sensibilidad de 97,62 %/ VPP= 80,39 %). La probabilidad de no tener la enfermedad en oposición a tenerla con un resultado negativo de la prueba, también fue buena (LR-= 0,14). Sin embargo, la especificidad, el VPN (verdaderos negativos) y el LR+ fueron bajos (16,67 %/ 66,67 %/1,17). El índice de validez de la prueba fue bueno (79,63 %). El rendimiento de la prueba mostró un índice de Youden de 0,14 (tabla 4).

 

 

Al analizar la sensibilidad y especificidad según las etapas del tumor por USE se obtuvo, que la sensibilidad fue superior, en la medida que penetraba el tumor en las capas más profundas de la pared rectal (100 % para la etapa yuT3). La especificidad se comportó de manera contraria, con valores que decrecieron hasta (44,1 % para la etapa yuT3) (Fig. 1).

 

 

 

DISCUSIÓN

La exactitud diagnóstica en la evaluación del tumor de recto después de la RT no se ha estudiado de manera extensa,los estudios realizados(1,2,14) demuestran que su utilidad es limitada por los cambios que aparecen a nivel de la pared rectal, como resultado de la fibrosis provocada por la irradiación del tumor.

En la presente investigación, la concordancia global del USE para detectar la presencia o no de tumor fue por debajo del 80 %, con un índice de kappa débil o insignificante (k= 0,1951; p=0,05), lo cual coincide con otros reportes.(3,11) Vila y otros,(15) en la estadificación inicial del tumor para la etapa uT, reportan 83 %, con índice de kappa (k= 0,87; p= 0,005) y concordancia "muy buena" entre uT y pT.

En la presente investigación, la mayor concordancia del USE por etapas, correspondió a la etapa yuT3, es decir, aquellos tumores que penetraron la grasa perirrectal. Esto pudiera deberse a la muestra, formada por pacientes con tumor de recto localmente avanzado, en la que la RT fue la estrategia terapéutica previa a la cirugía. Los resultados de Jiménez y otros(16) para esta etapa son similares (65,4 %), no así los de Vila y otros(15) (38,9 %); el autor argumenta que en su estudio, los pacientes en etapa yuT3, no fueron tratados con RT y esto pudo ejercer influencia en la baja concordancia de esta etapa.

En la serie que se presenta, 48,1 % de los pacientes fueron sobreestadificados, superior a lo encontrado por otros autores.(9,17) Los tumores que con mayor frecuencia el USE diagnosticó en una etapa superior (yuT3), fueron los que se encontraban en etapa T2 por estadificación anatomopatológica (yuT2). Esto pudiera deberse a los cambios inflamatorios alrededor del tumor, que ocasiona erróneas interpretaciones de las imágenes y conducen a la sobreestadificación, con repercusión en la toma de decisiones terapéuticas.

Lograr diferenciar entre las etapas yuT2 y yuT3 mediante el USE, resulta un desafío. Otros investigadores(18) argumentan que la inflamación adyacente, las secreciones retenidas y la fibrosis, son cambios reactivos de aspecto hipoecoico, con una capa externa irregular de la pared rectal similar a la extensión transmural del tumor.

Por otra parte, hubo un paciente subestadificado por el USE como yuT0 que fue diagnosticado por la histología en etapa ypT1. La literatura(7) hace referencia que podría ser una consecuencia de la baja capacidad del USE para detectar ciertas microinvasiones del tumor en la grasa perirrectal; esto no se sostiene en la investigación, debido a que el tumor se encontraba localizado en la submucosa (ypT1). Otras posibles causas serían, el aire endoluminal y la existencia de restos de materia fecal en el recto, que pueden afectar la evaluación de la profundidad del tumor en la pared rectal.

El resultado en cuanto a la especificidad (probabilidad de que un sujeto sano tenga un resultado negativo en la prueba), fue muy baja; es aquí donde radica, a juicio de los investigadores, las limitaciones del USE en la reestadificación del tumor de recto. Romagnuolo y otros(18) dan a conocer, que la especificidad del USE, al evaluar un grupo de pacientes con tumor de recto que habían recibido braquiterapia, fue baja (29 %). Consideran que si bien el USE es sensible para detectar tumor residual, la tasa de falsos positivos sigue siendo alta y el VPN (verdaderos negativos) insuficiente. Martínez y otros,(3) reportan 22,22 % de especificidad en 31 pacientes y describen que esta técnica tiene la posibilidad de evaluar la presencia de tumor residual, en base a su sensibilidad diagnóstica; pero la baja especificidad, incrementa los falsos positivos.

La principal limitación de la presente investigación es el uso de una serie de casos, así como el tamaño de la serie disponible, lo cual restringe el alcance de los resultados que se presentan.

La eficacia del ultrasonido endoscópico en la evaluación del tumor de recto posradioterapia, tiene limitaciones por su baja especificidad; no logra discriminar entre la fibrosis y la lesión maligna residual.

 

 

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Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de interés.

 

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Misdrialis Martínez Romero, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Curación de datos: Misdrialis Martínez Romero, Norberto Alfonso Contino, Jorge Luis García Menocal.
Análisis formal: Pablo Miguel Raventós Vaquer, Javier Ernesto Barreras González.
Investigación: Misdrialis Martínez Romero, Ignacio Hung Martínez.
Metodología: Misdrialis Martínez Romero, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Redacción - borrador original: Misdrialis Martínez Romero, Norberto Alfonso Contino.
Redacción - revisión y edición: Misdrialis Martínez Romero, Pablo Miguel Raventós Vaquer, Javier Ernesto Barreras González.

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