Artículo de la Práctica Clínica

 

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas en pacientes pediátricos

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of biliopancreatic diseases in pediatric patients

 

Juan Yerandy Ramos Contreras1* https://orcid.org/0000-0002-2145-3581
Ludmila Martínez Leyva2 https://orcid.org/0000-0002-4333-4030
Raúl Antonio Brizuela Quintanilla1 https://orcid.org/0000-0002-1613-7883
Ramón Villamil Martínez3 https://orcid.org/0000-0002-3544-9604
Rubiel Rosales Viera1 https://orcid.org/0009-0001-1886-5729

 

1Hospital Militar Central “Dr. Luis Días Soto”. La Habana, Cuba.
2Hospital Militar Central “Dr. Carlos J. Finlay”. La Habana, Cuba.
3Hospital Pediátrico “William Soler”. La Habana, Cuba.

*Autor para la correspondencia. Correo eléctrico: jyramos@infomed.sld.cu

 

 

RESUMEN

Introducción: La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es un procedimiento para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades biliopancréaticas.
Objetivo: Determinar la utilidad de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas en pacientes pediátricos.
Métodos: Se realizó un estudio observacional y descriptivo que incluyó 111 colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas practicadas entre enero de 2012 y diciembre de 2022 a 95 pacientes en edad pediátrica. Las variables estudiadas fueron: Edad, sexo, motivo de indicación del procedimiento, diagnóstico endoscópico y de litiasis, maniobras terapéuticas y complicaciones. Para el análisis de las variables cuantitativas se aplicaron medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar, valores máximo y mínimo). Las variables cualitativas se describieron mediante frecuencias absolutas y relativas.
Resultados: Se realizaron 80 (77 %) colangiopancreatografías retrógradas endoscópicas terapéuticas. La esfinterotomía fue la técnica endoscópica básica más utilizada (91,2 %). Se obtuvo un índice de canulación del 98,9 % y de extracción de cálculos biliares y de drenaje de conductos obstruidos del 100 %. EL porcentaje de complicaciones en los procedimientos fue de 8,1. Los indicadores de competencia y desempeño estuvieron por encima de los valores de referencia. No hubo mortalidad relacionada con este procedimiento. La morbilidad se mantuvo en el rango aceptado (8,1 %).
Conclusiones: La colangiopatografía retrógrada endoscópica es útil para el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas en pacientes pediátricos y el equipo de trabajo demuestra un nivel de desempeño satisfactorio en el abordaje de estas lesiones.

Palabras clave: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; colestasis extrahepática; esfinterotomía.

ABSTRACT

Introduction: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography is an endoscopic procedure for the diagnosis and treatment of biliopancreatic diseases.
Objective: To determine the usefulness of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the treatment of biliopancreatic diseases in pediatric patients.
Methods: An observational descriptive study was conducted, including 111 endoscopic retrograde cholangiopancreatographies performed between January 2012 and December 2022 in 95 pediatric patients. The variables studied were age, sex, reason for the procedure, endoscopic and lithiasis diagnosis, therapeutic maneuvers, and complications. Measures of central tendency (mean) and dispersion (standard deviation, maximum and minimum values) were used to analyze the quantitative variables. Qualitative variables were described using absolute and relative frequencies.
Results: 80 (77%) therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatographies were performed. Sphincterotomy was the most commonly used basic endoscopic technique (73; 91.2%). The cannulation rate was 98.9%, and the gallstone removal and obstructed duct drainage rates were 100%. The procedural complication rate was 8.1%. Competence and performance indicators were above reference values. There was no procedure-related mortality. Morbidity remained within the accepted range (8.1%).
Conclusions: Endoscopic retrograde cholangiopathography is useful for the treatment of biliopancreatic diseases in pediatric patients, and the team demonstrates a satisfactory level of performance in addressing these lesions.

Keywords: endoscopic retrograde cholangiopancreatography; extrahepatic cholestasis; sphincterotomy.

 

 

Recibido: 18/07/2025
Aprobado: 08/10/2025

 

 

INTRODUCCIÓN

Desde la década de 1970 el tratamiento endoscópico de las enfermedades biliopancreáticas se realiza mediante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). El primer reporte en pacientes adultos lo hizo McCune SW y otros,(1) en los EE. UU., en el año 1968, cuando con fines diagnósticos canuló la papila duodenal mayor o de Váter. En 1974 se realizó la primera esfinterotomía de la papila de Váter, descrita al unísono por Classen M y otros,(2) y Kawai K y otros.(3)

La obtención de imágenes del conducto biliar y pancreático principal mediante CPRE, facilitó el diagnóstico de diversas enfermedades en esta región anatómica. Además, permitió la toma de muestras durante el procedimiento para estudios citológicos, bacteriológicos y de marcadores tumorales, lo que contribuye, en determinados casos, al diagnóstico precoz de la enfermedad.(4,5,6)

La CPRE es un procedimiento complejo, su aplicación en población pediátrica presenta desafíos técnicos significativos. Las dificultades derivan del reducido calibre de las estructuras anatómicas y la consecuente necesidad de emplear instrumentación endoscópica miniaturizada y de mayor precisión. El primer reporte de su uso en niños se atribuye a Waye JD(7) en 1976, quien adaptó la técnica y la experiencia acumulada en adultos a este grupo etario. Desde entonces, y tras décadas de refinamiento técnico, la CPRE se ha consolidado como el estándar de oro para el diagnóstico y, sobre todo, para el tratamiento intervencionista de las afecciones pancreáticas y del tracto biliar en pacientes pediátricos. Ofrece una alta precisión diagnóstica y capacidad terapéutica única en un solo procedimiento.

El objetivo de esta investigación es determinar la utilidad de la CPRE en el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas en pacientes pediátricos.

 

 

MÉTODOS

Diseño

Se realizó un estudio observacional descriptivo en una serie de casos, en el período comprendido entre enero de 2012 y diciembre de 2022.

Sujetos

En la serie se incluyeron pacientes en edad pediátrica (menores de 18 años, 11 meses y 29 días) a quienes se realizó CPRE en el periodo de estudio, que el informe de la CPRE estuviera disponible en la base de datos de la institución o la historia clínica del paciente; y que estuviera documentado el consentimiento informado en la historia clínica. Se excluyeron pacientes que las historias clínicas o el registro de la CPRE estaban incompletos.

La serie quedó conformada por 95 niños a quienes se realizaron 111 procedimientos efectivos.

Variables

Procedimientos

La información se obtuvo de los registros de historia clínica del Hospital Pediátrico “William Soler” y en la base de datos de endoscopias (ProGastro) del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”. Se utilizó un formulario estandarizado para extraer datos y se creó una nueva base de datos en MSExcel 2013, que se exportó a IBM-SPSS v. 23.0.

Los datos fueron homogéneos en cuanto al endoscopista, tipo de sedación, equipamiento endoscópico y sus accesorios en el período de estudio.

Procesamiento estadístico

Se utilizó el paquete estadístico IBM-SPSS v. 23.0 y el Epidat v. 3.1. Las medidas resumen para los datos de las variables fueron las siguientes: Para las cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (media) y de dispersión (desviación estándar, máximo, mínimo). Para las variables cualitativas se utilizaron frecuencias absolutas y relativas.

Aspectos bioéticos

Los datos de los pacientes se utilizaron conforme a los principios establecidos en la declaración de Helsinki.(11) Se verificó la presencia del consentimiento informado en las historias clínicas de los pacientes incluidos y se aseguró la confidencialidad de la información personal recogida. El estudio se aprobó por el Comité de Ética de la investigación del Hospital Militar Central “Dr. Luis Díaz Soto”.

 

 

RESULTADOS

De los pacientes analizados se canuló el conducto deseado en 94 pacientes en el primer intento. En el paciente que falló la canulación inicial se logró en el segundo intento (índice de canulación de 98,9 %).

De los 95 pacientes, 55 (57,9 %) eran del sexo femenino (edad media de 14,49 años; mínimo 6, máximo 18); y 40 (42,1 %), del masculino (edad media 13,78 años; mínimo 4, máximo 18).

La edad media general fue de 13,78 años (rango 4 a 18 años). De las 111 CPRE efectivas realizadas, 31 (28 %) fueron diagnósticas y 80 (72 %) terapéuticas. De las causas que motivaron la indicación de CPRE con mayor frecuencia se encontraron: Presencia de íctero colestásico (66; 59,4 %) y evaluación de endoprótesis en la vía biliar (16; 14,4 %). Las indicaciones del procedimiento se muestran en la tabla 1.

 

t01

 

El 39,6 % de las CPRE realizadas (44 pacientes), presentaban coledocolitiasis, 29 pacientes (26,1 %) presentaron signos imagenológicos de complicaciones postquirúrgicas en la vía biliar principal y en 12 (10,8 %) la CPRE fue normal.

Se observó colelitiasis y disfunción del esfínter de Oddi en 7 pacientes (6,3 %), signos de pancreatitis crónica, imágenes radiológicas de malformación congénita de la vía biliar y compresión externa de la vía biliar (biliopatía portal) en 2 (18 %), respectivamente (tabla 2).

 

t02

 

Se realizaron 80 CPRE terapéuticas (77 %) en las que se utilizaron maniobras terapéuticas, complementarias y combinadas. La esfinterotomía biliar fue la técnica endoscópica básica que con más frecuencia precedió a los otros procedimientos (tabla 3).

 

t03

 

El tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular y la CPRE, en un solo tiempo quirúrgico se realizó a 41 pacientes (80,4 %) y a 10 (19,6 %) se les hizo solo la CPRE (pacientes con antecedentes de colecistectomía y cuadro clínico sospechoso de litiasis coledociana) (tabla 4).

 

t04

 

De las 111 CPRE analizadas, en 9 (8,1 %) hubo complicaciones relacionados con el procedimiento terapéutico: 5 (4,5 %) con episodios de pancreatitis aguda post-CPRE de grado ligero a moderado; 3 (2,7 %) hemorragias ligeras postesfinterotomía; y 1 paciente de trasplante hepático (0,9 %), con estenosis postquirúrgica de la anastomosis colédoco-colédoco, al que se le colocó una endoprótesis metálica autoexpandible y presentó un cuadro de colangitis postprocedimiento. No hubo pacientes fallecidos.

En la tabla 5 se muestra el comportamiento de los indicadores de calidad en CPRE, comparado con parámetros internacionales. Los indicadores de competencia y desempeño están por encima de los valores de referencia. En el índice de complicaciones, no hubo perforación, ni mortalidad relacionada con este procedimiento. La morbilidad se mantuvo en el rango aceptado (8,1 %).

 

t05

 

 

 

DISCUSIÓN

En los pacientes estudiados, el sexo y la edad media son similares a los reportados en estudios sobre las enfermedades más frecuentes en edades pediátricas. En instituciones donde se realiza la CPRE, los niños y adolescentes son los mayores beneficiarios, ya que los padecimientos congénitos son más comunes en recién nacidos y se manifiestan poco en etapas posteriores.(12,13,14)

La principal indicación de la CPRE fue el estudio del íctero colestásico con elevación enzimática, motivado por la dificultad para determinar la causa de este síntoma, su carácter multifactorial, así como para descartar disfunción biliar o pancreática. La tomografía axial computarizada no se utiliza con frecuencia en estas edades, debido a su baja especificidad. La ecografía convencional, que se realiza de forma habitual en la mayoría de los casos, puede solo mostrar dilatación de la vía biliar, cuando este signo ecográfico está presente.(15,16,17)

La CPRE es una opción segura para el diagnóstico y tratamiento de la litiasis biliar, pues evita una cirugía más compleja, con el consiguiente daño transoperatorio o postoperatorio, que puede ocurrir cuando se manipula la vía biliar de manera convencional y en la cual, la estenosis es la complicación más frecuente.

El índice de canulación y realización efectiva del procedimiento estuvo por encima del valor aceptado internacionalmente, que se encuentra entre 80 y 85 %.(18) Se destaca que en esta serie se utilizó la CPRE en el mismo tiempo quirúrgico de la colecistectomía en un mayor porcentaje. Este abordaje intraoperatorio de la CPRE beneficia al paciente, pues disminuye tiempo de tratamiento de la afección, de dos pasos (diagnóstico intraoperatorio y después CPRE), a un solo procedimiento de un paso bajo anestesia general (CPRE y colecistectomía). Se minimiza el riesgo de inducción de pancreatitis y evita la exploración transoperatoria del conducto biliar principal, la cual ha mostrado ser menos efectiva que la CPRE. En todos los pacientes se inició la CPRE preoperatoria, con canulación de la papila, guiada por alambre guía, que fue exitosa, con confirmación del hallazgo de litiasis coledociana o vesicular, realización de esfinterotomía y extracción del cálculo en aquellos que solo tenían la litiasis biliar. Se completó con colecistectomía laparoscópica en quienes se observó la presencia de cálculos en ambos lados. La distensión del intestino con gases producidos por la CPRE no causó dificultad, ni interfirió en la realización segura. El curso postoperatorio se comportó de forma satisfactoria en la mayoría de los pacientes; solo se presentó como complicación la hemorragia postesfinterotomía ligera, que fue resuelta por vía endoscópica en dos niños.

El uso de la CPRE preoperatoria ha sido controvertido. Algunos autores reportan un alto porcentaje de procedimientos inútiles (sin eliminación de la litiasis coledociana y de cálculos residuales) a pesar de un número insignificante de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Por el contrario, otros consideran que la CPRE preoperatoria con esfinterotomía endoscópica cuando sea necesario, seguido de la colecistectomía laparoscópica es el mejor enfoque de dos pasos para la colecisto-coledocolitiasis, lo que permite tanto el diagnóstico preoperatorio como el tratamiento de coledocolitiasis.(19,20,21)

Cuschieri A y otros(22) compararon el procedimiento convencional de dos pasos (CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía laparoscópica), con el procedimiento en un solo paso (colecistectomía con extracción laparoscópica simultánea de cálculos ductales). Reportan que la eficiencia de la colecistectomía en un solo paso es igual al logrado con la CPRE preoperatoria y posterior colecistectomía laparoscópica, pero tenía la ventaja de una menor morbilidad y hospitalización más corta para los pacientes. Sin embargo, la CPRE es una técnica endoscópica de alta complejidad, que debe realizarse en hospitales especializados; por lo tanto, es fácil de implementar la ya conocida técnica de CPRE en el quirófano, es decir, combinar colecistectomía laparoscópica con CPRE intraoperatoria en estos centros.

Una ventaja adicional de la CPRE es que se puede aplicar de manera independiente al diámetro del cálculo en el conducto biliar, mientras que los grandes cálculos no pueden ser removidos por laparoscopia transcística. Los resultados de esta investigación coinciden con lo reportado por Ghazal AH y otros.(23)

Realizar esta técnica es, sin dudas, útil para el diagnóstico de lesiones posquirúrgicas de la vía biliar en pacientes pediátricos con trasplante hepático. Brinda la posibilidad de solucionar estas alteraciones en el momento en que son identificadas, lo que libera a los pacientes de reintervenciones, que pueden afectar su calidad de vida. En esta serie, este fue el cuarto motivo para indicar el procedimiento y se logró una alta tasa de resolución. La CPRE también facilita el diagnóstico de enfermedades pancreáticas, litiasis y parasitismo biliar y ofrece la posibilidad de aplicar tratamientos terapéuticos o paliativos. Se benefician con este método los pacientes diagnosticados con estenosis benigna postquirúrgica de la vía biliar, obstrucción de la endoprótesis biliar y coledocolitiasis. Esto se debe a la posibilidad de realizar procedimientos terapéuticos definitivos o paliativos, como la esfinterotomía biliar, la colocación de endoprótesis, extracción y recambio de endoprótesis y extracción de cálculos; así como las combinaciones de estos procedimientos, evidentes en los resultados del presente estudio. Por otra parte, los diagnósticos de obstrucción maligna son poco frecuentes en estos grupos de edades.

Al comparar los resultados en cuanto a índices de canulación, extracción de cálculos biliares, drenaje de conductos obstruidos, complicaciones, así como nivel de competencia y desempeño que se establece por la Organización Mundial de Endoscopía Digestiva(9) y en consensos internacionales para la realización de la CPRE,(10) se puede afirmar que se cumple de manera satisfactoria con estos parámetros.

La colangiopatografía retrógrada endoscópica es útil para el tratamiento de enfermedades biliopancreáticas en pacientes pediátricos y el equipo de trabajo demuestra un nivel de desempeño satisfactorio en el abordaje de estas lesiones.

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Conflictos de interés

Se declara que no existen conflictos de interés.

 

Información financiera

Los autores declaran que no hubo subvenciones involucradas en este trabajo.

 

Contribuciones de los autores

Conceptualización: Juan Yerandy Ramos Contreras, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Curación de datos: Juan Yerandy Ramos Contreras, Ludmila Martínez Leyva, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla, Ramón Villamil Martínez, Rubiel Rosales Viera.
Análisis formal: Juan Yerandy Ramos Contreras, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Investigación: Juan Yerandy Ramos Contreras, Ludmila Martínez Leyva, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla, Ramón Villamil Martínez, Rubiel Rosales Viera.
Metodología: Juan Yerandy Ramos Contreras, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Supervisión: Juan Yerandy Ramos Contreras, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Validación: Juan Yerandy Ramos Contreras, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla, Ramón Villamil Martínez.
Visualización: Juan Yerandy Ramos Contreras, Ludmila Martínez Leyva, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Redacción - borrador original: Juan Yerandy Ramos Contreras, Ludmila Martínez Leyva, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.
Redacción - revisión y edición:  Juan Yerandy Ramos Contreras, Ludmila Martínez Leyva, Raúl Antonio Brizuela Quintanilla.

 

Disponibilidad de datos

Archivo complementario. Base de datos Excel. Disponible en: https://revmedmilitar.sld.cu/index.php/mil/libraryFiles/downloadPublic/102